Аннотация. Данная статья представляет собой апробацию автором применения нарративного подхода в работе с пожилыми пациентами, преимущественно в условиях городской клинической (соматической) больницы, а также из числа обратившихся в консультацию по вопросам урегулирования их семейных взаимоотношений
(5 человек). Апробируя новый для себя нарративный подход, автор в течение 2005г. провел от 1 до 5 бесед с каждым из 97 пациентов, находившихся на лечении в различных отделениях Городской клинической больницы № 20 (г. Москва), из них 43 человека старше 60 лет.
Ежегодно из числа тех пациентов, которых мне, как медицинскому психологу, приходится обслуживать в клинике, примерно треть составляют лица от 60 лет и старше.
Сложность психологической работы в стационарных условиях, состоит, в первую очередь, в малом периоде возможного контакта психолога с пациентом – 2-4 недели, что определяется условиями страховой медицины. Соответственно, исходя из загрузки психолога общением с другими пациентами, контакт с каждым из них возможен в среднем два раза в неделю. Значит, за весь период пребывания больного в стационаре это составляет от одной до восьми, редко десяти встреч. Это делает трудно достижимым в результате психокорреции значительных изменений в жизни пациента. Поэтому перед психологом, работающим в клинике, встает задача подбора методик, в том числе нарративного подхода, для краткосрочного психотерапевтического воздействия на пациента, в частности, психологической коррекции его состояния.
Эта особенность работы медицинского психолога в условиях стационара усугубляется тем, что, как отмечают многие исследователи, «в преклонном возрасте снижается способность к обучению и переменам (пластичность)».
Пожилые люди в основном ведут себя как «жалобщики» – они не признают своей ответственности за настоящую ситуацию и/или проблему, ищут причины в окружающих людях или обстоятельствах, а себя считают неспособными участвовать в их разрешении больше, чем они это уже делают. При этом жесткость (ригидность) мышления пожилых клиентов делает их мнение и высказывания категоричными, безаппеляционными. Их мир – это сформированные нормы, идеи, концепции, которые они, с одной стороны, не готовы пересматривать, и которые, с другой стороны, являются для них опорой и поддержкой в изменяющемся с возрастом соотношении их активности и отстраненности в процессе преобразования окружающей дествительности. Поэтому они сопротивляются и/или не способны изменить или даже скорректировать свои твердые убеждения. Это отсутствие гибкости мышления, невосприимчивость к новым веяниям усугубляются по мере старения человека.
Поэтому традиционные направления психотерапии, ориентированные на достижение кардинальных изменений в поведении, мышлении, восприятии себя и окружающей дествительности наталкиваются на жесткое сопротивление изменениям, нежелание пожилых клиентов работать над своим участием (ответственностью) в неустраивающей их ситуации, часто это проявляется и в обесцениевании действий и профессионализма психолога.
Еще одним очень сложным моментом в работе с пожилыми пациентами является то, что они склонны больше жить воспоминаниями, сравнением нынешней ситуации с эпизодами или периодами прошлого. В этом самом прошлом они вспоминают себя во взаимодействии с какими-то конкретными лицами, поэтому легко и гораздо быстрее, чем в работе с лицами среднего возраста, возникает перенос на психолога. При этом они часто не скрывают этого ни от себя, ни от собеседника, проговаривая, кого он напоминает пациенту. Таким образом, пожилой человек определяет (диктует и навязывает) конкретные ролевые отношения с психологом, которые достаточно трудно преодолеть или изменить в процессе психотерапии, опять-таки вследствие значительной жесткости их мышления и суждений.
Поэтому идея социального конструктивизма, что «наш опыт и знание о мире постоянно порождаются или конструируются людьми в повседневном взаимодействии друг с другом… В процессе повседневного лингвистического взаимодействия мы создаем и воссоздаем понятия, категории, объекты, с которыми мы знакомы», являющаяся основой нарративнного подхода, воодушевила нас на попытки организовать в своей консультативной практике пересказывание историй, которые рассказывают сами пожилые пациенты, вместо традиционного анализирования и интерпретации и/или их переформулирования. При этом в своих пересказах мы осуществляли смещение фокуса внимания с тем о неизбежности, бессмысленности, безнадежности, невозможности изменений, обвинений в адрес внешнего мира, на темы опыта, компетентности, достижений, мудрости, сохранности и стабильности, непрерывности процесса развития.
В своей работе мы опирались также на следующие принципы нарративного подхода , сформулированные его идеологами, создателями, разработчиками и практикующими нарративными консультантами:
1. реальности социально конструируются… Люди совместно конструируют свои реальности, обживая их
2. реальности конструируются через язык… Процесс разговора не нейтрален или пассивен. Каждый раз, когда мы говорим, мы создаем реальность…
3. реальности организуются и поддерживаются через нарратив… Ключ к этой терапии в том, что в любой жизни всегда больше событий, которые не удостаиваются истории, чем те, которым повезло. Даже в самых длинных и развернутых автобиографиях за их пределами остается больше, чем в них включено. Это означает, что когда жизненные нарративы несут болезненные смыслы или предлагают, как кажется, неблагоприятный выбор, они могут быть изменены путем выявления других, ранее не помещенных в историю событий или извлечения нового смысла из уже получивших свою историю событий, что позволяет конструировать новые нарративы.
4. не существует абсолютных истин… Когда одни и те же «факты» пересказываются с различных точек зрения, они приобретают совершенно разные смыслы.
Каждый человек анализирует свою жизнь, вспоминая время от времени те или иные ее отрезки. И чем жизнь длиннее, тем больше есть того, что можно вспомнить, а еще важнее рассказать об этом другим, чтобы взглянуть на со стороны, переосмыслить. Пожилые люди часто одиноки, поэтому им важно иметь собеседника, который позволяет высказаться, причем так, как они сами этого хотят. Как показывает наша практика, клиентам, в том числе пожилым, очень импонирует профессиональная позиция нарративного консультанта - заинтересованного слушателя, который, с одной стороны, внимательно относится к жалобам, проблемам и тем историям, которые о них рассказывают клиенты, а с другой стороны, отыскивающий в этих историях иной, жизнеутверждающий смысл их существования, и, наконец, помогающий самому пациенту пересоздать свою жизненную историю желанным ему образом.
2. Схема работы в наррративном подходе
В процессе апробации нарративного подхода в своей практической работе с пожилыми клиентами оказалось достаточно продуктивным придерживаться (приблизительно или в целом) следующего плана работы:
1. Слушание истории клиента
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
4. Деконструкция проблемной истории
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории (как в ней решается проблема)
7. Уплотнение альтернативной истории
8. Обсуждение будущего в свете новой истории (без проблем)
9. Выявление качеств (ресурсов) клиента, способствующих поддержанию новых отношений (реальности) в настоящем и будущем
Слушание истории клиента
Сама идея нарративной практики – переконструирование истории (нарратива) клиента - делает процесс выслушивания основополагающим моментом терапии. При этом психолог одновременно ведет анализ двух направлений, всегда сосуществующих в любом повествовании: 1) проблемно насыщенные периоды и эпизоды, 2) благополучные ситуации и отрезки жизни клиента.
В работе с лицами пожилого возраста мы столкнулись с рядом особенностей способа предъявления ими своего нарратива:
1. в каждый конкретный момент они заранее готовы говорить только на конкретную тему. Другие темы их в этот момент не интересуют настолько, что если они даже начинают о них говорить, то все равно возвращаются к волнующей, актуальной для них. Поэтому, чтобы установить хороший контакт и помочь пожилому человеку развернуть свою историю, мы интересовались тем, что его сейчас больше всего беспокоит, о чем думается, что интересует;
2. пожилой человек, начав говорить, трудно переключается с одной темы на другую – ему важно довести свое повествование до конца так, как это у него получается, им мыслится. Только в этом случае он потом может совместно с психологом делать обобщения, искать исключения, перестраивать всю логику своего рассказа. Предложение со стороны собеседника (психолога), еще до изложения ими своего сюжета, перейти от одного факта жизненной биографии или темы беседы (например, от болезней к домашней обстановке) создает у них ощущение неприятия их как личности, незначимости всего, что они говорят;
3. им очень важно быть выслушанными как можно больше. Они ищут скорее не собеседника для диалога, а слушателя для монолога, будучи часто лишены этого в своей реальной жизни. Это требует от психолога не только терпения и способности сохранять интерес и доброжелательность в процессе всего их рассказа (слушания), но и выделение для этого дополнительного времени. Поэтому процесс работы с пожилыми людьми занимает, в среднем, больше времени, чем с лицами среднего возраста. При этом длина каждой встречи может сильно различаться, что зависит как от состояния пожилого человека, желания общаться, так и от задаваемой им темы: она может быть только вскользь упоминаемой или широко разворачиваемой;
4. будучи выслушанными, они какое-то время не стремятся больше говорить о своей жизни так подробно – эта потребность удовлетворяется на какое-то время. Предложение же психологом регулярных, четко определенных по длительности и периодичности повторения встреч они подчас воспринимают как принуждение, навязчивость – настораживаются, замыкаются, вплоть до отказа от повторных встреч;
5. пожилому человеку важно руководить процессом беседы, и в особенности ее границами: задавать тему, вести сюжет, заканчивать встречу, отслеживать начало и регулярность последующих, в том числе их частоту и общее количество.
Выявление доминирующей истории
Беседа со специалистами «помогающих профессий», в том числе с психологом, связывается у людей с необходимостью искать в своей жизни недостатки, трудности, которые, как он считает, невозможно разрешить. Поэтому наши клиенты рассказывают так называемые «проблемные истории», в которых они представляются беспомощными жертвами или обессиленными борцами, обиженными и непонятыми, несчастными и несостоятельными, часто практически уничтоженными.
При этом в процессе рассказывания, человек начинает воспринимать себя и свою ситуацию именно в том ключе, в каком он предъявляет себя как героя рассказа. Таким образом, сам дух (эмоциональная окраска) его истории влияет на жизненную позицию рассказчика. В этом смысле у пожилого человека гораздо больше, чем у молодых, жизненного материала, который он может окрашивать тем или иным к нему отношением. Соответственно, и действие такой рассказ, например, о бессмысленности прожитой жизни, оказывает более мощное – прошлого у пожилых значительно больше, чем будущего, о котором можно мечтать, надеяться на кардинальные перемены.
Экстернализация проблемы.
Называние (присвоение имени) проблемы Процесс вербализации доминирующей истории создает определенное отношение рассказчика к самому себе, делая его носителем, источником, содержанием и жертвой проблемной ситуации. М. Уайт, опираясь на принцип «Человек не есть проблема. Проблема – это проблема, а человек – это человек», предложил технику экстернализации. Суть ее состоит в том, что человек рассматривается не как вместилище проблемы, а как субъект, находящийся с ней во взаимоотношениях. Однако сложно говорить об отношениях с чем-то неопределенным, поэтому проблеме дается имя. Тогда возможным становится обсудить два их аспекта: 1) как проблема влияет на человека, 2) как человек влияет на проблему.
Так например, пациент клиники экстернализирует болезнь и обсуждает свои взаимоотношения с болезнью: 1) как болезнь повлияла и влияет на его жизнь (состояние, восприятие мира, отношения с окружающими), 2) как он сам влияет на болезнь (позволил развиться, отслеживает или нет нужный режим и образ жизни, вписывает в отношение к себе и во взаимоотношениях с окружающими). Таким образом из «больного человека» он превращается в «личность, имеющую отношения с болезнью».
В работе с пожилыми людьми часто звучат такие названия: беспомощность, депрессия, ранимость и слезливость, безнадежность и др. В ответ на вопрос «Что с ним делает конкретное состояние?», часто пожилой человек отвечает «Делает слабым, беззащитным». Зато вопрос, например, «Что вы делаете со своей беспомощностью?» вызывает не только удивление, но и порождает неожиданный часто для самого человека ответ «Ищу помощи», являющийся началом новой истории, о том, как он использует эту самую беспомощность в борьбе с одиночеством или болезнью.
Деконструкция проблемной истории
Любая история имеет начало. Соответственно, и та проблемная, которой было присвоено имя, тоже когда-то началась. До этого ее не было. Для пожилых людей очень важны воспоминания о периоде, когда они были активны, самостоятельны, включены в жизнь значимых для них лиц. Такой нарратив наполняет их энергией, поднимает настроение. Важно лишь не допустить, чтобы это прошлое было противопоставлено проблемному настоящему. Для этого беседа направляется на поиски моментов в настоящей жизни клиента, в которых он вновь чувствует себя значимым, нужным, здоровым и т.д. Таким образом, постепенно развеивается конкретный социальный миф, звучащий в рассказе клиента. Например, о «неспособности стариков обеспечить себя даже самым необходимым»: в нашей стране именно пожилые люди демонстрируют поистине чудеса приспособляемости, «выживания с соблюдением приличий» в условиях отвержения со стороны, как макро -, так и микросоциума (и со стороны государства, и со стороны семьи), демонстрацией чего может служить Случай 1, приведенный в разделе 3 данной статьи.
Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Однако, как известно, «жизнь – она полосатая». В каждой жизненной истории имеются светлые периоды радостей, удачи, преодоления трудностей. Именно эти уникальные эпизоды отслеживает психолог в доминирующем (проблемном) нарративе клиента. Выявляя их, уточняя функции, действия и способности, которые применял клиент в этих ситуациях, психолог побуждает клиента к созданию альтернативной истории, где либо проблем нет вообще, либо рассказчик их побеждает, либо проблемы способствуют его личностному развитию или получению нового жизненного опыта.
У пожилых людей, обремененных жизненными трудностями, эмоциональная подвижность сдвигается постепенно в сторону сниженного настроения. Они становятся склонными отмечать только тяжелые моменты и ситуации, с которыми им приходится бороться. Выявление «светлых промежутков» снимает глобальность действия проблем на жизнь человека.
Так, пожилая пара (см. Случай 2) обнаруживает в беседе с психологом, что эпизоды госпитализации одного из них подтверждают не столько рассказ о том, как второй плохо за больным ухаживает, сколько историю о взаимопомощи, любви и внимании друг к другу, которыми наполнена вся их жизнь.
Перенаименование проблемы
Психолог, используя речь клиента, дает название истории клиента не в терминах его несостоятельности, как это делает сам клиент, а исходя из его достижений, умений, личностных возможностей. Таким образом, клиент получает «взгляд с изнанки», изнутри своего опыта, наполненного смыслом жизненной перспективы.
Например, рассказ о « наступившей недееспособности и никчемности» может переименовываться в историю о «праве на отдых для использования накопленного опыта в личных целях»; нарратив о «беспомощном больном» может получить название «использование максимум возможностей для поддержания здоровья» (см. Случай 3).
Уплотнение альтернативной истории
Однако влияние проблемной истории, сформированной в течение длительного времени и под действием мнения окружающего мира, остается доминирующим.
Поэтому создание альтернативной истории, ее наполнение (уплотнение) вплоть до обретения способности противостоять доминирующей, воссоздается на каждой встрече вновь и вновь. И не важно, ведутся ли встречи с психологом ежедневно или с большими перерывами. Альтернативная история формируется у пожилых очень медленно, «по крупинкам», а рассыпается мгновенно. Для них очень характерен «откат назад» с каждым отрицательным для них жизненным эпизодом (болезнью, ссорой с родными, оскорблением на улице и др.).
Особенно это заметно у пожилых одиноких людей. Ограниченность или полное отсутствие общения не позволяют им получать в достаточном объеме подкрепление своим положительным изменениям в отношениях с окружающими.
На этом фоне длительное сопровождение пожилых людей (периодические встречи с психологом в течение нескольких лет) является для них необходимым, и превращается для психолога в постоянное уплотнение альтернативной истории. Чаще всего это нарратив о том, как они все больше находят способов применить свой жизненный опыт, в том числе беседы с психологом, для организации самопомощи во все более усложняющейся ситуации старости.
Обсуждение будущего в свете новой истории
Беседа с пожилыми людьми о будущем неизменно приходит к теме смерти. Независимо от того, как у данного человека она звучит (страх, интерес, примирение с неизбежностью смерти или др.), его отношение к смерти должно обсуждаться обязательно. По нашим наблюдениям именно эти экзистенциальные переживания блокируют способность пожилых лиц планировать свою жизнь. Интересно, что именно после бесед о смерти большинство пожилых клиентов начинают более свободно говорить о планах на ближайшее и даже отдаленное будущее. Причем разговор о том, что станет с миром (в общем, и с их близкими, в частности) после их смерти, облегчает возможность обсуждения конкретных планов их действий в реальной жизни, как сегодняшней, так и в ближайшем будущем. Они становятся способны обсуждать имеющиеся у них межличностные и социальные отношения, в том числе возможные изменения собственного поведения. Если эти перемены рассматриваются с точки зрения уже простроенной альтернативной истории, то человек осуществляет их незамедлительно. Таким образом, в каждой последующей беседе появляется все новый материал для обсуждения полученного нового опыта, позволяющего, в свою очередь, вновь простраивать и корректировать планы на будущее.
При этом простраивается логика неизменной непрерывности и взаимосвязанности жизненной линии времени. Настоящее использует прошлое. Но и все будущее строится на основе базы, которая сформирована в прошлом. Реконструируя настоящее, так чтобы применить накопленный в прошлом опыт, люди влияют на будущее и создают его с участием своих знаний и умений.
Выявление ресурсов клиента, способствующих поддержанию новой реальности в настоящем и будущем
Одну из важных проблем (жалоб) для пожилых людей составляет сужающийся (объективно) круг связей с внешним миром: меньше становится контактов, интересов, деятельности. Возникает тема изоляции [9]. Наш опыт показывает, что обсуждение с пожилым человеком информации, например, об имеющихся для пенсионеров льготах при посещении музеев, концертов, вопросы социального обеспечения, еще им не реализованные, позволяет перевести беседу в процесс поиска нереализованных возможностей. Это позволяет обсудить те увлечения и интересы, которые человеку приходилось откладывать в период активной социальной деятельности, и выявить, какие из них теперь стали доступны.
Важной также для обсуждения с пожилыми пациентами является тема снижения ими собственной активности в поддержании и восстановлении утерянных или приостановившихся контактов. Обсуждение где они могут создавать новые знакомства, как восстановить старые, само по себе является мотивирующим и подтверждающим их способность к реорганизации своей социальной жизни.
По нашим наблюдениям, после таких бесед пожилые люди часто устанавливают новые отношения. Если же они даже ничего не меняют в своей жизни, их эмоциональное и физическое состояние после таких бесед значительно улучшается: границы мира раздвигаются засчет перспектив, которые они могли бы использовать, но не делают этого сами. Так тема изоляции замещается (частично или полностью) темой свободы, в частности, относительно выбора образа и распорядка собственной жизни.
Еще одной и, возможно, наиболее трагичной, является распространенное в обществе убеждение о «бесполезности стариков». На самом же деле, каждый пожилой пациент – носитель уникальной мудрости: с одной стороны, как представитель конкретной культуры и исторической эпохи, а с другой стороны, как носитель личного жизненного опыта. Поэтому в процессе нарративной практики доминирующая история о «ненужности в старости» пересказывается в альтернативный «нарратив о мудрости». Обсуждается мудрость, которой пожилой человек может делиться, а может, нет, но все равно он ее вместилище. Если он сам хочет делиться, то тогда - с кем именно. Какие пути у него для этого есть. Как он это делал и делает, будет делать.
3. Проблемы пожилых людей
В данном разделе представлены проблемы, наиболее часто звучавшие в устах пожилых пациентов, подвергшихся коррекции в процессе работы с ними автора в нарративном подходе. А именно:
1. потеря смысла жизни
2. ощущение ненужность близким
3. предательство собственного тела
4. неспособность поддерживать привычный образ жизни (особенно физически)
5. зависимость от других (близких, окружающих, социума)
6. сужение круга социальных контактов
7. страх смерти
Каждая проблема может быть проявлена наиболее ярко в конкретном случае - такие примеры клиентов и приводятся в данной статье. Однако, часто они переплетены, взаимосвязаны, неразделимы. Тогда у пожилого человека появляется ощущение безысходности, неопределенности, беспомощности, экзистенциального одиночества. Поэтому в своей работе мы пришли к выводу о необходимости выделять их как отдельные проблемы или аспекты одной проблемной (настоящей) жизненной ситуации (техника разъединения проблем). Уже одно это, как показывает наш опыт, структурирует жизненную ситуацию клиента, отграничивает ее, делает менее глобальной, помогая справляться с ней (вернее давая надежду, что с ней можно справляться поэтапно).
1. Потеря смысла жизни
Часто анализ пожилым человеком смысла жизни осуществляется в форме выражения своего отношения:
А. к жизни в ее течении во времени (линия времени, временная шкала)
Б. к себе как социальной личности (своей принадлежности обществу)
Называя проблемой отсутствие смысла жизни, пожилые пациенты объясняют свою неудовлетворенность, исходя из ряда конкретных умозаключений или их последовательностей, которые приведены ниже.
Отношение к настоящему
Сегодняшняя (настоящая) жизнь клиента, по его мнению:
1) не насыщена значимыми для данной личности событиями и/или делами, в которые он может быть включен (участвовать)
и/или 2) насыщена незначимыми (незначительными) событиями.
Отношение к прошлому
1) Ве что значимо, осталось в прошлом. - Нет смысла ни в настоящем, ни в будущем
или 2) вся прожитая жизнь пересматривается и оценивается как бессмысленная: "Зачем все это делалось? Как повлияло на сегодня? Чем помогло (ничем не помогло) мне тогда и теперь? Кому это все нужно (было тогда и/или сейчас)?"
Отношение к будущему.
1) Будущего не будет, т.к. не будет меня.
2) Будущее будет без меня, и я этого не увижу - Зачем мне что-то предпринимать, делать?- Нет смысла в настоящем (деятельности, жизни).
3) Будущее будет иное, и я не знаю какое, и не узнаю - То, что я делаю сейчас бессмысленно, т.к. может быть бесполезно.
4) В будущем это никому не будет нужно - "Кому это все будет нужно?"
Отношение к своей социальной принадлежности
Человеку не свойственно жить, и в действительности человек не живет, в полном одиночестве - смысл жизни видится в том, насколько жизнь данного человека является нужной для поддержания жизни других людей: всей Земли, страны, общества, близкого круга людей, семьи, отдельных значимых лиц.
Поэтому собственная жизнь (право на жизнь; признание, что ты существуешь; жизнь имеет смысл) определяется тем, насколько пожилой человек участвует (включен) в жизнедеятельность других лиц. Если при этом он получает от них подтверждение своей нужности, то может чувствовать себя достаточно комфортно. Однако малейшая критика или недовольство в его адрес вызывают ощущение крушения мира - отсюда часто всплеск отрицательных эмоций: обиды, злости, гнева, вины, стыда, вплоть до состояния отчаяния. В поведении это может проявляться в виде отказа от любой деятельности, слез и/или агрессии, ответной критики в адрес "обидчика" (тех, кто, по их мнению, их оскорбил), а также на "всех остальных", "на мир вообще".
Самоутверждение в пожилом возрасте часто происходит не в результате собственного роста, использования имеющегося жизненного опыта, а за счет обесценивания действий, мнения, умений других людей, а также растет склонность к осуждению и критичности. Проблема потери смысла жизни в этом случае плотно переплетается с ощущением своей ненужности, особенно болезненно - в отношениях с родными и близкими (См. Случай 1).
2.Ощущение ненужности близким
Человек живет, окруженный другими людьми, некоторые из которых связаны с ним наиболее значимыми эмоциональными отношениями. Их обычно называют "близкими" людьми. Чаще ими являются члены семьи, но иногда - друзья или люди, связанные другими социально-значимыми отношениями (соседи, коллеги, ученики, учитель и др.)
В этих отношениях человек находит подтверждение своего существования как личности в целом. Причем в каждых взаимоотношениях он проявляет в наибольшей мере какие-то конкретные качества, личностные особенности. Таким образом, если у человека достаточно эмоционально насыщенных связей с другими людьми, он в них постоянно самоутверждается и развивается (получает поддержку) личностно.
В пожилом возрасте этих связей становится все меньше, как по количеству, так и по эмоциональной насыщенности. Старшего поколения, а также части сверстников уже нет в живых. Общение со своим (привычным) кругом ограничено: реже и короче встречи, на которых обсуждается все меньше общих значимых тем, т.к. новые не появляются, а старые уже многократно проговорены. Особенно это актуально для тех, кто уже не может работать и/или активно участвовать в какой-либо общественной деятельности. Тот, у кого ранее большую часть времени занимала работа, выпадает из регулярного общения с коллегами, т.е. теряет значительную часть социальных связей, а для налаживания новых, в размере их привычного объема, нет заранее сформированных возможностей, да и физических сил может не хватать.
Уменьшается и общение с детьми, которые стали взрослыми и больше включены в становление собственных социальных отношений (семья, работа, друзья, свои интересы и увлечения и др.). Аналогично отдаляются другие родственники, погруженные в собственный мир.
Появляется и постепенно формируется в жесткую концепцию мысль, что стал ненужным в жизни тех, кто тебе близок и значим, а значит жизнь кончена, т.к. оказался за ее пределами.
Наиболее тяжело это состояние переживается, если человек оказывается (зависим) в плену болезней, воспринимая это как предательство собственного тела (См. Случай 2)
3. Предательство собственного тела
У каждого человека имеется собственное отношение к болезни как к конкретному диагнозу и как к ситуации, которая коснулась лично его.
В пожилом возрасте особенность состоит в том, что у организма как биологической системы, все меньше ресурсов для полного излечения после вновь возникшего нового заболевания или обострения уже имеющегося хронического. Поэтому часто развиваются осложнения. Период выздоровления для достижения благополучия, достаточного для дальнейшего жизнеобеспечения, удлиняется. Картина болезни становится все более сложной.
Для поддержания здоровья требуются дополнительные усилия, а сил с возрастом становится все меньше, их трудно направлять на поддержание специальной физической активности, особенно если она не была привычной раньше и теперь ведет к изменению образа жизни в соответствии с имеющимися изменениями в организме. Получается парадокс: телу нужна дополнительная, специально организованная активность, а оно отказывается подчиняться, "хочет покоя" (См. Случай 3).
4. Неспособность поддерживать привычный образ жизни
Слабеющее тело является лишь частью проблемы, которую пожилые люди называют неспособностью поддерживать привычный образ жизни.
Ограничения в возможности перемещаться в пространстве, подвижности, уменьшение времени продуктивной активности (физической и психической) в течение дня часто дополняются невостребованностью, а иногда и отвержением, даже отпихиванием со стороны близкого окружения.
В большинстве случаев «запуском» для формирования этой проблемы являются две причины:
1) интернальная: например, тяжелое заболевание, развившееся у самого человека. Переходя в хроническую форму, оно требует изменения образа жизни в отношении (часто снижения) физической и социальной активности;
2) экстернальная: например, выход на пенсию, потеря работы (добровольно или в результате увольнения) с невозможностью найти другую, аналогичную.
Надо отметить, что среди пожилых пациентов, обремененных данной проблемой, много женщин, которые (рано) став бабушками, уволились с работы добровольно, чтобы растить внуков. Многие годы их жизнь была насыщена и подчинена только потребностям семей их детей. Но вот внуки выросли и не нуждаются больше в опеке, постоянном уходе. Женщины-бабушки еще полны сил и энергии, но им, чтобы поддерживать привычный образ жизни и себя как значимой личности, необходимы другие люди, а в них теперь не нуждается ни их привычный круг приложения жизненных сил (семья), ни общество в широком смысле. Их профессиональные, да и коммуникационные, навыки, в значительной мере утеряны и ограничены той деятельностью, которой они занимались в последнее время (домашняя работа, воспитание внуков). (См. Случай 4)
2. Зависимость от окружающих
Особую проблему составляет все усиливающаяся с возрастом зависимость от окружающих.
Особенно ранимыми в этом положении оказываются пожилые люди, которые всю жизнь были активными, самостоятельными иили помогающими другим. Они не могут принять свою личность в целом, т.к. по их мнению, она стала в старости нарушенной в основных сферах своего проявления: собственной деятельности и своей роли в отношениях с окружающими. Им характерны проявления аутоагрессии, попреки в адрес своего «предательского тела», мысли о бессмысленности и бесполезности дальнейшей жизни. Особенно обостряются эти переживания, когда явной становится невозможность поддерживать привычный ранее образ жизни. Им трудно просить и принимать помощь от окружающих, как близких, так и специалистов различных служб, т.к. в их интерпретации это подтверждает их беспомощность и несостоятельность. Они ждут, что о них будут заботиться «те, кто должны», как и они сами «всю жизнь выполняли свой долг» (см. Случай 5).
Иные переживания выходят на первый план у пожилых лиц, которые в своей системе взаимоотношений с миром занимали пассивную, подчиняющуюся роль. Они требуют к себе все больше заботы, выдвигают новые и новые требования, но т.к. неизбежно продолжающийся процесс старения не останавливается, всегда оценивают действия своих помощников как недостаточные. Таким образом, им характерно проявление гетероагрессии, ощущение ненужности близким. Они страдают, считая себя полностью беспомощными: в физическом, психологическом и социальном плане, что часто сопровождается острым переживанием страха смерти. Особенно усложняется их состояние, если они имеют к старости значительное сужение круга контактов с окружающим миром (см. Случай 6).
6. Сужение круга социальных контактов
Преимущественная ориентация с увеличением возраста человека на поддержание своего физического существования ведет к актуализации таких экзистенциальных (значимых для человека как биологического вида) проблем как одиночество, изоляция. Оказываясь все большее количество времени самим с собой, пожилой человек переживает ощущения пустоты, потерянности, непричастности к миру. Осознание того, что дряхлеющее тело не позволяет поддерживать жизнедеятельность в привычном качестве и объеме, толкает его на привлечение к себе возможно большего числа лиц, используя их «как орудие защиты от изоляции…В этом случае отношения вообще не будут истинными отношениями, но лишь расстройствами, неудачами, искажениями того, что могло бы быть» [9, с. 408-409].
В работе с пожилыми людьми важно обсуждать качество их настоящих межличностных отношений, переводя фокус с недовольства ими на аспекты отношений, поддерживающие их личность. Кроме того, большую тему представляет то, как он распоряжается собственным одиночеством: что он в нем получает, как его организует, т.е. как и чем живет. Это тем более актуально в пожилом возрасте, т.к. осознание того, что мы все смертны, приводит к замкнутости мышления на страхе смерти. (См. Случай 6)
7. Страх смерти
«Мысль о переплетенности жизни и смерти столь же стара, как письменная история. Всему на свете приходит конец – это одна из наиболее самоочевидных истин, так же как и то, что мы боимся этого конца и тем не менее должны жить с сознанием его неизбежности и своего страха перед ним».
Из опыта своей клинической работы, когда на фоне болезни, вновь развившейся или обострившейся хронической, появляются мысли о смерти…Осознание конечности жизни принимается людьми гораздо чаще, чем то, что этот конец является смертью. Это появление нового(отдельного, собственного) имени у конца единого процесса, который называется жизнью, пугает человека, с одной стороны, именно тем, тем, что, раз имеется свое имя у этого момента жизни, значит, это что-то иное, чем жизнь, а с другой стороны, своей неизвестностью из-за отсутствия у человечества описания (нарратива) практического опыта пребывания в состоянии смерти (из умерших еще никто реально не вернулся в жизнь и не рассказал о смерти). Поэтому страх смерти можно в значительной мере рассматривать как страх неизвестностного. Как показывает опыт, беседы о смерти помогают пациентам справиться с имеющимся у них беспокойством, вернуть себе уверенность в завтрашнем дне, способность строить планы по поддержанию и реконструкции образа своей жизни в более удовлетворяющем их ключе, в частности, снижая их тревогу по поводу неизбежно предстоящей физической смерти.
Зато имеется множество рассказов об умирании, как различных вариантах процесса приближения смерти. Однако, человеку не дано точно знать свое будущее, поэтому реально каждый из нас не знает, как именнобудет происходить процесс расставания с жизнью (умирание). Поэтому часто за страхом смерти стоят страхи процесса умирания. Наиболее часто у пожилых проявляются страхи умереть в одиночестве, сойти с ума, полной зависимости от окружающих, болезни и физического старения (дряхления), беспомощности перед жизненными ситуациями и др. При этом у пожилых лиц часто наблюдаются изолированные, внезапные, приступы страха. В этом случае беседы о развившемся в этот момент состоянии, о предшествовавших жизненных событиях, социальной ситуации и перспективах жизни пациентв помогают ему как справиться с последствиями перенесенного приступа страха, так и обрести контроль над своим состоянием и жизнью в последующем. (См. Случай 7)
Страх смерти часто актуализируется на фоне обострения хронического заболевания. В этот момент он нередко толкает больного человека на поиск подтверждения неизбежности трагического исхода своего нынешнего состояния путем воспоминания и проведения аналогий с приведшими к смерти болезнями своих родственников и других знаяимых для них лиц. У пожилого человека таких воспоминаний становится все больше: умерло не только более старшее поколение, но также уходят из жизни сверстники и даже более молодые люди. Значительное влияние на пожилых людей оказывает любая смерть.
«Для многих смерть близкого существа влечет интимнейшее осознание собственной смерти.» Иногда критическим, более острым по сравнению с гореванием о смерти близкого человека, в ухудшении состояния пожилого пациента оказывется его переживание страха смерти, развившееся в связи со смертью любимого животного. (См. Случай 8)
4. Примеры из практики: процесс терапии
В данном разделе статьи приведены случаи из практики автора, иллюстрирующие работу с проблемами пожилых людей, которые описаны в разделе 3 статьи. Часть из них представляет собой подробное описание процесса терапии в соответствии со схемой, предложенной в разделе 2 статьи (Случаи 1, 3, 5, 7 и 8). Остальные даны в виде общего описания динамики изменения нарратива клиента в ходе бесед с автором данной статьи (Случаи 2, 4 и 6).
Название каждого случая соответствует проблемной теме клиента, которую он иллюстрирует (см. раздел 3 данной статьи).
СЛУЧАЙ 1. «Потеря смысла жизни»
Впервые мы встретились в кардиологическом отделении больницы, где я работаю мед. психологом, по вызову лечащего врача к пациентке с обширным инфарктом миокарда, которая тревожна, агрессивно настроена в отношении других больных в ее палате, настороженно относится к мед. персоналу и лечебным назначениям, вплоть до того, что отказывается ехать в санаторий для дальнейшей реабилитации.
Пациентка, женщина 62 лет, встретила психолога очень настороженно. Как потом выяснилось, она ожидала, что ее будут оценивать, «выискивая, насколько и в чем она психически ненормальная». Сама к окружающим также относилась негативно, ничего хорошего не ожидая для себя в будущем. По ее мнению, поездка в санаторий совершенно бесполезна, т.к. полностью не вылечит, а вот работу она за это время потеряет. Кто ее тогда содержать будет? Кому она вообще нужна? Какой смысл ее спасать было, если вылечить полностью не смогли?
Терапия:
1. Слушание истории клиента
Ее оценки окружающих носили исключительно отрицательный характер: «грязные, глупые, невоспитанные, непотребно ведут себя». Лишь одна женщина, когда пациентку перевели из реанимации в палату, подходила к ней ночью, помогала поправить постель, но она уже выписалась. Единственный человек, о котором она говорила как о своем спасителе, даже с благоговением, это ее нынешний лечащий врач. Так получилось, что она (врач) принимала эту пациентку по дежурству в приемном отделении, а потом оказалась ее палатным врачом. И тем не менее, когда врач сказала о возможности и необходимости из больницы отправиться не домой, а в санаторий, больная отказалась, расплакавшись и ничем не объясняя своего отказа и поведения. Врач вызвала психолога.
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
В нашей беседе выяснилось, что пациентка работает педагогом в школе-интернате. У нее большой педагогический стаж, но не слишком хорошие отношения с директором школы и педагогическим коллективом. Сама пациентка считает, что причина в ее возрасте: «Она (директор) давно сплавила бы меня на пенсию, да кто туда пойдет – на такую тяжелую работу и за такие малые деньги. Но если бы я сама ушла, учителя поделили бы мои часы и ставку. Я преподаю русский и литературу в 5-8 классах. Многие взялись бы за них в качестве совместительства». С другой стороны, это для нее единственный возможный источник доходов, т.к. своей семьи нет (с мужем давно в разводе, детей нет), а перспектива жить лишь на одну пенсию очень пугает: «Если я после месяца нахождения в больнице уеду еще и в санаторий на два месяца, то меня точно уволят».
Есть младший брат, у которого своя семья, небольшие доходы, поэтому помогать ей не может. Отношения между ними дистантные много лет. Хотя когда он только учился, а она уже работала, то помогала брату материально, сколько могла, т.к. к тому времени их родители уже умерли. «Но это было очень давно, он уж и не вспомнит это никогда». В больнице он навестил ее лишь один раз, после того как она позвонила и попросила купить лекарство, назначенное врачом и отсутствующее в больнице, пообещав при этом вернуть ему за него деньги.
Коллеги по работе не навестили ее ни разу, хотя она сообщила о своей госпитализации сразу, как смогла.
Кроме того, она со страхом думала о возвращении домой. Жила она в однокомнатной квартире в доме, предназначенном на снос, который все откладывается из года в год. Квартиру над ней хозяйка «сдавала нерусским лицам, которые там толпой живут», и там постоянно шумно, особенно по ночам. Неоднократно ее квартиру заливали. Никто ремонт делать не собирается. Она ходила в мэрию, но ей сказали «Ждите, когда снесут дом».
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
Таким образом, выявилась главная для нее тема: «старые и больные никому не нужны». На вопрос психолога, как это влияет на нее и что вынуждает делать, пациентка сначала ответила: «Жизнь кончена», а позже добавила: «Делать все приходится самой».
4. Деконструкция проблемной истории
Следующие встречи представляли собой составление нарративов путем переобсуждения следующих тем, прозвучавших как значимые для пациентки: : 1) доверие лечащему врачу – если бы не было необходимости, то она бы на санатории не настаивала: если пациентка не поедет в санаторий, то не сможет выйти на работу ни через месяц, ни, возможно, позже, т.к. самореабилитации (дома, одной) будет точно недостаточно, 2) больница имеет право предложить санаторий только работающим людям – общество заботится о своих работниках, 3) весь период лечения в больнице и санатории покрывается больничным листом, который оплачивается, и в этот период уволить из государственного учреждения не имеют права, 4) люди в палате (их там 6 человек) вынуждены помогать друг другу, т.к. мед.персонала не хватает для каждого, но они все очень слабы и лишь перед выпиской становятся способны облегчать жизнь другим.
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
В период нахождения в стационаре пациентка сама начала постепенно помогать другим, более тяжелым больным в палате, и была очень удивлена их искренней благодарностью в ее адрес. Появилась тема: «Я же вообще-то добрый человек, просто сил нет всем помочь столько, сколько им надо».
После ее повторного звонка брату, когда она сообщила, что ее отправляют в санаторий, тот к ней опять приехал в больницу. Предложил съездить к ней домой за вещами для санатория, все привез, а потом спросил, что ей еще нужно и купил, что она попросила. Таким образом, брат отозвался на конкретную просьбу, когда она сама к нему обратилась, хотя они давно не общаются, даже редко звонят друг другу. Значит их отношения имеют опыт различных форм контакта, а не только последней (избегание).
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории
Так появилась иная проблема – как организовать отношения с окружающими, чтобы помочь себе в организации будущего. Назвали ее «самопомощь и взаимоотношения».
7. Уплотнение альтернативной истории
Пациентка вспоминала как она самозабвенно училась в педагогическом училище, а потом институте. Как жила на стипендию, чтобы не обременять родителей. Как помогала закончить институт брату, когда родители умерли в один год.
Пациента много рассказывала, как она неоднократно ходила в коммунальные службы и добивалась ремонтов их дома (крыши, дворика, подъезда, своей квартиры, когда ее «залили сверху»). Итак, у нее был опыт, подтверждающий, что кроме нее самой, некому ухаживать за квартирой и искать варианты ее переселения. И она уже знала куда и к кому из городского руководства надо идти дальше. Таким образом, главная цель, которая встала перед пациенткой непосредственно сейчас - надо поправить здоровье, которого надо очень много, чтобы всем этим заниматься.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории
Главным лозунгом обсуждения ближайших планов пациентки стал принцип «Моя жизнь только в моих руках».
Она не только дала согласие на лечение в санатории, но и стала чаще и более внимательно выспрашивать у лечащего врача рекомендации по организации ею своего образа жизни в более отдаленном будущем.
Кроме того, она позвонила на работу и, сообщив о направлении ее врачами в санаторий, объявила, что потом собирается выйти на работу.
9. Выявление ресурсов клиента, способствующих поддержанию новой реальности в настоящем и будущемКлиентка назвала такие важные, по ее мнению свои качества, как твердость в выполнении поставленной задачи, опыт жить одной и самой устраивать свою жизнь, профессионализм в построении правильной речи и грамотного написания документов
Следующий раз мы с ней встретились при ее повторной госпитализации через год, в период обострения ишемической болезни сердца. Она уже не работала, получив 2 группу инвалидности. Жила на одну пенсию. К брату не обращалась. С коллегами с прошлой работы отношения не поддерживала. Дом по-прежнему обещали снести, но теперь не раньше, чем через два года.
Тема «никому не нужна стала (о государстве)» вновь, казалось, захватила все ее мысли.
Однако, когда психолог стал расспрашивать о ее жизни в этот год, выяснилось, что она выясняет варианты, как можно организовать себе опеку путем продажи или передачи своей квартиры соответсвующей организации (государственной, частной или церкви). То есть она занималась выяснением возможностей обеспечения себя в настоящем и будущем.
Кроме того, она старалась выполнять рекомендации врачей: по приему лекарств, режиму жизни (активности, отдыху). На ночь от шума соседей затыкала уши, и спала, сколько удавалось. Иногда отдыхала больше днем, когда в доме тихо.
Хуже всего было с питанием – денег не хватало, ела очень мало, однообразно. Госпитализация, таким образом, помогала не только подлечиться, но и подкормиться, а также съэкономить деньги на последующий период жизни. Так появилась тема «стыдно показывать свою бедность», которая в ходе данного цикла психологических бесед трансформировалась в «право пользоваться заслуженным отдыхом, лечением, льготами». Кроме того, в ходе построения планов на будущее пациенткой была простроена программа добиваться этих прав, когда их не предоставляют, отыскивая иные варианты, чем «просто ожидания, когда о тебе вспомнят чиновники».
СЛУЧАЙ 2 «Ощущение ненужность близким»
Женщина 71 года госпитализирована в больницу по скорой помощи с сердечным приступом. Попросила психологической помощи, узнав психолога, который беседовал с другой пациенткой в ее палате. Два года назад, находясь на лечении в этой же больнице, она была консультирована этим психологом по назначению врача.
Пациентка назвала главной проблемой в настоящее время ухудшившиеся отношения с мужем: он на нее часто кричит, обвиняет в притворстве. Она понимает это как то, что «стала ему ненужной, надоела со своими болезнями». А ведь это единственный человек, который с ней живет и за ней ухаживает.
Муж пациентки был приглашен психологом запиской, которую он получил через свою жену.
Беседы с супругами велись отдельно – с ней в отделении, где она лежала, а с ним в кабинете помещения Службы социально-психологической помощи той же больницы.
Вначале мужчина был очень насторожен, т.к. ожидал попреков и осуждений в свой адрес: он был уверен, что «жена нажаловалась, а ей все верят, как очень больной». После слов психолога, что, во-первых, родственники приглашаются по возможности всегда, чтобы иметь более объективную картину появления и проявления того состояния, которое привело их в клинику, а во-вторых, его жена лишь обозначила как проблему их ухудшившиеся взаимоотношения, мужчина стал жаловаться на свою трудную жизнь с супругой.
Ему 73 года. Это их единственный брак, которому в этом году будет пятьдесят лет. «Но как готовить праздник и приглашать людей, если от нее не знаешь чего ждать, но гадости обо мне она точно говорить будет». У жены давно развилась ишемическая болезнь сердца, она часто госпитализируется с приступами болей в сердце. Не работает с момента выхода на пенсию по возрасту. Постепенно стала капризная, нетерпимая, а главное – ревнивая.
Он продолжает работать консультантом в той сфере, которой посвятил всю жизнь. Его ценят, он хорошо известен в этой среде, часто получает приглашения в другие города и страны. Однако последние года три не выезжал, т.к. жена стала болеть все тяжелее, и просила ее надолго не оставлять. Он «пошел на большие жертвы», ограничив поле своей деятельности Москвой. Но она этого не ценит.
У них есть двое взрослых сыновей, которые живут отдельно, но больше включены в родительские семьи своих жен. Раньше его это не беспокоило, но в этом году его пригласили на два месяца работать заграницу. Он просил сыновей забрать мать на этот период к себе, но они оба отказались. Жена вообще объявила, что он хочет ее бросить и уехать развлекаться. Он в отчаянии, т.к. чувствует, что с его интересами не считаются, а его жертвы и заботу не ценят.
В беседах с его женой выяснилось, что он неоднократно изменял ей в молодости, поэтому она не доверяет ему и теперь, хотя простила тогда и не замечала измен в зрелом возрасте. Она также обеспокоена предложенной ему поездкой. По ее словам, он «не верит, что она так сильно больна, что не может оставаться целый день одна», а ведь в этом году это уже третья госпитализация «по скорой». Предыдущий раз у нее развились очень сильные боли в сердце, когда он кричал на нее из-за того, что она категорически отказалась согласиться на его отъезд. Беспокоится же она не только за себя, но и за него. У него тоже больное сердце, он сильно устает в конце дня. Лишь то, что она дома, и «его всегда ждет готовая пища и благоустроенная чистая квартира», помогает ему восстанавливаться после «очередного представления на людях, где он совершенно не рассчитывает свлих сил».
Она считает, что семьи сыновей обременять ни в коем случае нельзя. Все привыкли, что они с мужем справляются вдвоем, и любые изменения могут нарушить «достаточно ровные отношения с ними и их женами». И они смогут жить вдвоем и дальше, если «он перестанет рваться на сторону» и кричать на жену. Она считает, что «половина ее болезней, которые ему так надоели» из-за его раздражительности. И еще: «после каждого своего крика он плохо себя чувствует, и мне приходится за ним ухаживать, а у меня быстро иссякают силы, и я заболеваю, приходится вызывать мне врача».
В этой паре, как видно из вышесказанного, поразительно сочетаются взаимообвинения и забота друг о друге. При этом беспокойство о партнере они в очном общании высказывают друг другу именно в форме попреков. Когда я в повторных беседах (с каждым из супругов было по три встречи) говорила о том, что второй именно заботится о нем, они сначала удивлялись, но потом соглашались. Это позволило выявить в их жизни опыт проявления заботы по-иному: лаской, любовью, деятельностью по уходу. На второй встрече им каждому было дано задание поговорить с партнером о причинах своего беспокойства о нем, открыто называя их, начиная свою речь со слов «Я о тебе волнуюсь…» На третьих встречах оба прослезились, говоря, что давно не видели в супруге и не испытывали сами чувства нежности и теплоты. Они сожалели, что после выписки пациентки из больницы не смогут получать регулярную психологическую помощь, т.к. боятся, что самим им не удастся постоянно сохранять (по словам мужа) «те крохи доброты, которые вернулись в нас сейчас».
Последнее, о чем с ними говорилось в процессе обсуждения будущего, была тема возобновления более частого общения с сыновьями, не в ущерб их семьям.
СЛУЧАЙ 3 «Предательство собственного тела»
Мужчина 65 лет поступил в терапевтическое отделение больницы по направлению из поликлиники для обследования и лечения в связи с кризовым характером течения гипертонической болезни. Беспокоят головные боли, головокружение и одышка при ходьбе, несколько раз в день сильно поднимается артериальное давление.
Живет один. Был женат, разведен. Детей нет. В Москву приехал из провинции после армии. Получил среднее техническое образование. Работал в НИИ, потом «в разных организациях, которые из него образовывались» - фактически всю жизнь на одном месте. В молодости занимался спортом, но с возрастом зобросил. Гипертоническая болезнь лет двадцать. Иногда бывали боли в сердце, но «само проходило». Когда заболевал сильно, вызывал врача, но редко: «Болеть особенно некогда, работу потерять можно».
Полгода назад сильно простудился, но продолжал ходить на работу – «думал обойдется». Перенес двустороннее воспаление легких, во время которого были эпизоды появления страха, что задохнется или сердце не выдержит. По его словам: «Впервые чувствовал себя таким беспомощным». Долго был на бюллетене, и когда начальник высказал недовольство, уволился. Решил, что стал слишком старым, больным. И действительно, одышка при ходьбе стала постоянной, скачки давления ежедневные, сон беспокойный. Пьет все лекарства, назначаемые врачами, «да все без толку». Согласился на предложение участкового терапевта пройти обследование и лечение в клинике, но в успех не верит: «Старость и болезнь неразлучны».
Терапия:
1. Слушание истории клиента.
Обращало на себя внимание, что пациент подробно рассказывает о своей сегодняшней ситуации, но не охотно о прошлом. При этом он охотнее говорит сам, выдвигая версию безнадежности своего состояния, чем отвечает на уточняющие вопросы психолога о динамике, в том числе об улучшении, его самочувствия.
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
Основным нарративом, который клиент доносил до психолога, как он сам это подтвердил, являлась история развития беспомощности перед болезнью, причем не только его самого, но и врачей, т.к. он «слишком старый стал».
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
Пациенту были предложены для обсуждения следующие две группы тем:
1) Как проявилась впервые беспомощность? Что она говорила ему? Что заставляла делать? Его ответы: беспомощность появилась, когда простуде не прошла, и развилось воспаление легких. Он сильно ослаб физически и морально. Появилось чувство беспомощности, которое говорило: «Ты не справишься сам. Ты слаб, потому что ты стар». Оно вынудило его обращаться к врачам вновь и вновь, но болезнь не проходила совсем
2) Как он действовал, когда появилась беспомощность? Что он делает с ней сейчас? Как он считает, зачем она ему нужна? Его ответы: вначале пытался не замечать, как и первые призхнаки болезни, но потом понял, что не справляется сам, и обратился к врачам. Они сказали, что надо было раньше. Сейчас он старается избавиться от беспомощности, соглашаясь на все, что предлагают врачи. Но она появляется иногда, подтверждая, что он еще болен, а еще, что стар, и может быть никогда не справится.
В результате сформировалось название его проблемы: «беспомощность старости перед болезнями».
4. Деконструкция проблемной истории
Психолог пересказал нарратив пациента, обратив внимание, что его выводам о неизбежности беспомощной старости противоречит то, что лишь полгода назад он был вполне самостоятельным человеком. Настолько, что даже сильно простудившись, не стал лечиться вообще, считая, что «оно само пройдет». Тогда (всего лишь полгода назад) он не считал себя беспомощным стариком. Пациент согласился, что заболев, он, с одной стороны, ослабел в результате борлезни, о чем ему и «сообщило» чувство беспомощности, а с другой стороны, он в этом состоянии впервые «примерил на себя и согласился с мыслью, что все старики беспомощны». До этого он не очень-то и стариком себя признавал. Лишь состояние беспомощности с ним это сделало.
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Дальнейшая беседа строилась на выявлении тех моментов его жизни, когда он справлялся самостоятельно. И всегда это было во-время: ушел в армию и получил там первую специальность, приехал в Москву и получил другую специальность и постоянное место работы, заработал себе квартиру и не позволил жене ее отнять, помогал родителям и сестре, пока они были живы. Лишь в отношении своего здоровья он был всегда небрежен. Просто, тело его никогда не подводило. А теперь предало. Правда, раньше он занимался спортом, но в период перестройки возможностей стало меньше – все платно и дорого. Однако, он регулярно устраивает себе пешие прогулки по парку, рядом с которым живет – вечерами и по выходным. Лишь последние года два перестал ходить зимой на лыжах. Таким образом, вся жизнь пациента ранее – это история о самостоятельности и поддержании здоровья.
6. Перенаименование проблемы
В результате выявилось, что беспомощность пациента объясняется тем, что он не знает, как теперь, в его физическом состоянии и в его возрасте поддерживать здоровье. То есть главная проблема – как сохранять здоровье. Таким образом, при перенаименовании проблемы борьба с болезнью превращается в практику сохранения здоровья.
7. Уплотнение альтернативной истории
Дальнейшие беседы с психологом имели три фокуса: 1) вспомнить прошлые ощущения и научиться распознавать настоящие сигналы тела о помощи ему, не доводя до развития болезненной беспомощности, 2) обсуждение той информации, которую он, расспрашивая лечащих врачей, получал о перспективах поддержания своего здоровья, 3) разговор о его собственном опыте организации здорового образа жизни.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории
Пациент рассказывая о перспективах организации максимально здорового образа жизни в будущем, упомянул, что сильно добавило ему беспомощности то, что он, болея, осознал свое полное одиночество. Однако, он признал, что сам создал себе изоляцию, поздно обратившись за помощью к врачам, и лишь потом согласившись, чтобы сосед купил ему лекарства. И с работы звонили – предлагали приехать навестить, но он отказался. Кроме того, выяснилось, что коллеги с последней работы звонят ему и предлагают вернуться. У пациента появилась мысль поехать и поговорить с начальником. Если ему смогут разрешить щадящий режим работы, то он вернется в привычный коллектив. Если нет, то он будет организовывать «здоровую жизнь заслуженного пенсионера». Хочет поближе познакомиться с людьми, живущими с ним в одном доме, микрорайоне.
9. Выявление качеств клиента, способствующих поддержанию его новых отношений в настоящем и будущем происходило в процессе всех бесед (их было четыре)
Были названы им самим, а также психологом: самостоятельность, целеустремленность, компетентность в организации здорового образа жизни, способность поддерживать длительные контакты с окружающими (коллегами на работе), склонность к анализу реальной ситуации и практическому применению получаемой информации.
На последней беседе пациент отмечал, что у него появилась не только уверенность в жизни, но и уважение к собственному телу: здесь в больнице он постепенно увеличивал нагрузки и теперь может без одышки подниматься по лестнице на 4-й этаж, гулять целый час.
СЛУЧАЙ 4 «Неспособность поддерживать привычный образ жизни»
Женщина 62 лет позвонила в консультацию, беспокоясь за свою дочь, у которой плохие отношения с мужем, из-за чего, по ее мнению, дочь стала раздражаться и на детей. Она хочет им помочь помириться. Но дочь и зять все ее советы воспринимают в штыки.
Объяснения психолога, что для разрешения ситуации надо, чтобы семья дочери, а может быть вместе со звонящей клиенткой, пришли на прием, вызвали у нее слезы: она уже говорила, что им надо идти к психологу, но они раскричались: «Тебе надо, ты и иди». Тогда психолог предложила клиентке прийти самой, на что та согласилась.
Вначале женщина повторила свои жалобы и наблюдения в отношении жизни семьи дочери, сопровождая их критикой, суждениями. После пересказа психолога, в котором фокус с ее позиции критика и судьи был смещен на позицию наблюдателя, она смогла начать говорить о том, что она сама делает, говорит, как ведет себя, общаясь с семьей дочери – когда они все собираются вместе, отдельно с зятем, дочерью, их детьми (мальчику - 8 лет, девочке- 4 года).
Выявилось, что с момента выхода дочери на работу, т.к. старший ребенок учился в школе, а младший пошел в детский сад, она ощутила свою невключенность в их жизнь, необходимость в ее постоянном присутствии в доме значительно уменьшилась. Одновременно, она стала больше видеть, какие у них взаимоотношения, «как бы со стороны». Лишь эта отстраненность позволила ей оценить отношения, как теперь она вспоминала, всегда одинаково протекавшие между дочерью и ее членами семьи, как конфликтные, грубые. Дочь ее и в детстве была не слишком послушная, резкая. Теперь, признала клиентка, дочь, как и она сама, стала в отношении мужа и детей властная, стремится всегда быть в курсе дел и руководить их действиями, особенно своей дочери.
Ощущение своей ненужности семье дочери, позволило ей произвести переоценку своих взаимоотношений с дочерью раньше. Увидеть, что дочь в значительной мере повторяет поведение ее самой именно в той части, которая ей теперь не нравится.
«Ненужность близким» (доминирующая история) постепенно трансформировалась в способность быть им полезной настолько, насколько они способны воспринять, а клиентка хочет и может им дать. Однако, они не могут взять весь опыт и мудрость старого человека. Могут лишь то, к чему они уже готовы и восприимчивы («зона ближайшего развития» по Л.С.Выготскому). Так родилась альтернативная история о своей «нужности близким».
Еще ее угнетало то, что за эти годы она привыкла жить интересами семьи дочери, растеряла подруг. Она очень хотела бы найти себе тоже какую-то работу, но, уволившись по просьбе дочери и зятя с рождением первого внука, она потеряла за эти 8 лет квалификацию (была бухгалтером), да и по возрасту найти работу трудно. Так возникла еще одна тема бесед о будущем – как восстановить старый круг общения и, возможно, создать новый. Появилось осознание того, что значительно уменьшившаяся «нужность близким» позволяет ей освободить и обогатить свою личную жизнь
СЛУЧАЙ 5 «Зависимость от других»
Супружеская пара (жене 60 лет, мужу 71 год) обратилась к автору данной статьи по рекомендации бывших клиентов в связи с нарушением супружеских взаимоотношений, причиной которых по мнению жены, как она сказала по телефону, является апатия мужа.
В начале первой из трех наших встреч они оба выглядели очень подавленными: жена, полная женщина с энергичными и одновременно плавными движениями, и ее муж, высокий мужчина с шаркующей походкой и мелко подрагивающей головой. Однако, у нее на лице боролись отчаяние и решительность, а на его застыла маска обреченности.
Терапия:
1. Слушание истории клиента
Женщина сказала, что снижение настроения у мужа, вначале периодическое, стало появляться довольно давно. Но раньше это было в основном связано с ситуациями, когда ему не удавалось выполнить или получить что-то им намеченное. Но вот несколько лет назад ему поставили диагноз болезнь Паркинсона, и он просто сник, стал отказываться ходить в гости, даже гулять, потерял интерес к работе. После лечения антидепрессантами на какое-то время он опять «стал прежним», а в этом году не помогают и лекарства. Даже с ней общаться не хочет. Застав мужа плачущим, она в отчаянии позвонила своей подруге, дочь которой и посоветовала им пойти к семейному психологу.
Мужчина, со своей стороны, добавил, что услышав от врачей свой диагноз, посмотрел, каковы могут быть прогнозы и перспективы, в медицинской энциклопедии, и понял, что «жизнь кончилась, т.к. болезнь неизлечимая». Да, вначале лекарства помогали. Но когда он не смог сам застегнуть пуговицы на рубашке, то понял, что «это конец: даже себя обслужить сам теперь не смогу», и заплакал. В этот момент и зашла жена. Он не стал ей ничего объяснять, просто позвонил на работу, что сегодня не придет (он преподаватель в ВУЗе, и в этот день у него, «к счатью, не было лекций. Просто присутственный день на кафедре»).
Жена, с возмущением в голосе, спросила, почему он не сказал ей о пуговицах, она бы тут же помогла ему. Неужели он ей не доверяет?
Муж объяснил, что дело не в одном этом случае. Просто в этот момент он понял, что скоро станет полностью зависим от нее и других окружающих. А для него это невозможно. Он всегда был самостоятельным человеком. Всего в жизни добивался сам. Старался обеспечить семью, помогал своим и ее родителям, детям (у них их двое), коллегам по работе.
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
Психолог, спрашивая поочередно обоих супругов об истории их брака и индивидуального социального развития каждого, стал выяснять, какая из обозначенных ими проблем для них главная – дистантность в их взаимоотношениях, наличие неизлечимой болезни у мужа, его прогрессирующая невозможность обслуживать себя самостоятельно. Женщина назвала дистантность в их отношениях с мужем. Мужчина - его неспособность жить самостоятельно.
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
Расспрашивая о том, как он обходится с этой несамостоятельность, психолог выяснил, что мужчина пытается по-прежнему делать все сам. И у него это получается все хуже, поэтому дома он часто ходит неопрятным, что его сильно раздражает и заставляет больше времени проводить в одиночестве.
Жена добавила, что он просто запирается в своей комнате. Если она предлагает ему помочь, он сердится и уходит. Последнее время даже есть стал один – она накроет на стол, и он просит оставить его одного. Муж: «Я стал неопрятен».
Вопрос психолога (жене): «Что с Вами делает его несамостоятельность?» вызвал у жены живой отклик: «Она приводит меня в отчаяние. Я знаю, что нужна ему, но он не позволяет ему помочь».
Вопрос психолога (мужу): «Что с Вами делает Ваша несамостоятельность?» привел его в недоумение, а потом он ответил, что, пожалуй, она заставляет его вновь и вновь пробовать справиться самому. Но в том и беда, что он при этом убеждает, что не может обойтись без помощи других, в первую очередь жены. Ему иногда приходится соглашаться на ее предложения помочь, например, одеться перед выходом на работу.
Психолог обратил внимание, что с несамостоятельностью он, похоже как-то обходится: или сам, или приняв предлагаемую постоянно помощь жены. Однако, он остается в угнетенном состоянии. В чем же проблема? Мужчина воскликнул: «Конечно, в моей теперешней полной зависимости от других!»
4. Деконструкция проблемной истории
Выспрашивая, что он имеет в виду, говоря о полной зависимости от других, психолог выяснил, что речь скорее идет не о сегодняшнем дне, а о страхах мужчины относительно перспектив развития болезни в будущем. Психолог спросил, откуда такая мрачная, а главное, единственная перспектива? Выяснилось, что он не только читал медицинскую энциклопедию, но и другую литературу, сообщения в Интернет, расспрашивал врачей и знакомых о том, «что ждет паркинсоника в самом худшем случае».
Психолог сказал, что он знает, что бывают разные формы этой болезни. Спросил у жены, что ей известно. Она, сославшись на слова лечащего врача мужа, сказала, что у мужа не слишком быстро разворачивается болезнь. Врач сказала, что если он будет соблюдать рекомендации, в том числе гулять, ходить на предлагаемые процедуры, а не запираться дома, его состояние может долго не ухудшаться. Но муж ей не верит.
Он сказал, что она специально выдумывает, как и врач, чтобы заставить его просить помощи: у жены каждый день, у врача так регулярно, как он это предлагает.
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Психолог выясняя, бывают ли эпизоды, когда он все-таки просит о помощи. Мужчина сказал, что вынужден последние месяц-два просить жену помочь одеться перед выходом на улицу: застегнуть пуговицы, повязать галстук и др. На удивленный вопрос психолога, почему ему приходится просить, если жена сама все время предлагает помочь, женщина сказала, что устала от его раздраженных отказов, и перестала это делать в отношении его одежды. Делает сама лишь то, что считает нужным, по общему их обслуживанию: стирает, гладит, готовит и подает еду. Правда, это их еще больше отдалило, но он хотя бы не сердится на нее все время.
Психолог спросил, как такое поведение жены отразилось на муже. Он ответил, что очень недоволен, что вынужден просить о помощи, но в общем жизнь его стала легче – он не чувствует постоянного давления на себя со стороны жены, которое воспринимал, как постоянное подчеркивание его несамостоятельности.
Таким образом, выявился уникальный эпизод, что муж просит сам помощи: жена не навязывает ее постоянно, и ему легче попросить именно тогда, когда он точно нуждается в ней.
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории
Так выявилась иная проблема во взаимоотношениях супругов: для него – просить о помощи, когда он действительно не справляется, для нее – перестать искать и угадывать его несамостоятельность и быть готовой помочь, когда он сам попросит. Появилась новая история – о выявлении областей жизни, где каждый из них справляется самостоятельно, и где они нуждаются в помощи друг друга.
7. Уплотнение альтернативной истории
Исследование настоящего периода их жизни и прошлого опыта показало, что в их отношениях сложилось негласное распределение обязанностей. О помощи они всегда просили друг друга лишь в крайних или неожиданных случаях. Поэтому, когда он узнал о своей болезни, то испугался больше всего своей беспомощности, что для него подтвердилось заботливым поведением жены – ее постоянными предложениями сделать что-то для него и за него.
Таким образом, их рассказ об отношениях в последние два месяца, когда жена перестала постоянно предлагать, а он стал просить необходимую ему помощь, соответствовал истории о благоприятном периоде их взаимоотношений.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории
Говоря о возможных перспективах их дальнейшей жизни, мужчина более спокойно смог обсуждать те трудности, которые перед ним уже возникли (в обслуживании себя) и будут появляться в дальнейшем. Вначале речь шла о помощи, которую он будет вынужден просить у жены. Жена говорила, как она понимает, какие действия от нее требуются. Муж соглашался или поправлял ее. Так как это происходило в основном на второй беседе, то они смогли дома попробовать намеченное изменение поведения обоих, а на третьей встрече с психологом обсудить, что их устраивает, а что требует коррекции.
Кроме того, мужчина поднял вопрос о том, что ему придется просить помощь и у других людей: у детей (транспорт, лекарства и др.), у коллег. Например, изменение объема и, возможно, рода деятельности, т.к. из-за ограничения возможностей его передвижения он не сможет теперь ездить преподавать в другие города.
9. Выявление ресурсов, способствующих поддержанию новых отношений в настоящем и будущем
Главным ресурсом каждый из них назвал надежность своего партнера, дружественность их взаимоотношений. Оба также согласились с психологом, что им сильно поможет их склонность оставаться самостоятельными, если уважать эту черту не только в себе, но и в партнере: тогда легче не только оказывать помощь, но и просить ее.
СЛУЧАЙ 6 «Сужение круга социальных контактов»
Мужчина 67 лет поступил в неврологическое отделение по «скорой помощи»: на улице потерял сознание, прохожие вызвали врачей. Диагностирован эпилептический припадок как последствие черепно-мозговой травмы: десять лет назад, возвращаясь после работы вечером домой, пациент был ограблен и избит.
В настоящее время он не работает, пенсионер. Проживает один в двухкомнатной квартире, где до 52 лет жил со своей матерью, «которая не позволяла строить серьезные отношения с женщинами и не дала создать семью». Тяжело переживал ее смерть, стал часто болеть, а также плохо спать, бояться оставаться одному: «временами казалось, что схожу с ума от одиночества». Лечился у невропатолога в поликлинике по месту жительства.
На пенсию вышел по возрасту. Сначала «вздохнул с облегчением», т.к. на работе высиживать целый день (он бухгалтер) было очень тяжело: трудно стало ходить, часто болела и кружилась голова. Но потом он обнаружил, что «остался совсем один». Созванивался с бывшими коллегами все реже. Родственники, «кто умер, кто живет своей жизнью».
Однако постепенно, в ходе бесед с психологом, выяснилось, что он всю жизнь принимал активное участие в жизни младшей племянницы (дочери своей старшей сестры, которая умерла, когда девочке было 16 лет, а теперь ей тридцать). У нее не сложился первый брак, и недавно она приводила к нему знакомиться своего будущего мужа. Мужчина ему понравился. Скоро свадьба, надо готовить подарок, а ему не с кем посоветоваться, да и денег мало.
Обсуждая, какой и от кого ему нужен совет по поводу подарка и участия в организации свадьбы, пациент вспомнил о своем двоюродном брате по отцу, «у которого уже трое внуков, и двое уже женаты». Кроме того, у него остались хорошие отношения с несколькими коллегами-женщинами по старой работе, тоже матерями женатых детей. Есть соседи по лестничной клетке и знакомые в соседнем подъезде, с которыми он «иногда говорит о житье-бытье».
Таким образом, выявив уникальный эпизод, когда родственники включают его в свои значимые жизненные события, удалось обсудить перспективы на будущее: если он не будет уклоняться от общения, то сможет расширить свои контакты, а поддерживая их, избавиться от ужаса одиночества.
Действительно, уже после первой (из четырех) беседы с психологом пациент значительно лучше спал ночью. В процессе наших с ним разговоров он становился все более оживленным, стал интересоваться историями жизни других больных, а на последней встрече спросил: «Правда ли, что есть такие брачные агенства или клубы, где люди знакомятся, но не обязательно заключают потом брак?» С большим интересом выслушал и записал имевшуюся у меня информацию, куда может пойти пенсионер.
СЛУЧАЙ 7 « Внезапный приступ страха смерти»
Женщина 73 лет поступила в терапевтическое отделение с гипертоническим кризом, сопровождавшимся жалобами на «жуткий страх смерти» (по словам больной).
Женщина имеет двоих детей. В настоящий момент проживает с семьей младшего сына. Муж умер. Старший сын проживает со своей семьей отдельно. Отношения со всеми родственниками хорошие.. К ней и дети, и невестки, и внуки относятся уважительно, заботятся.
Женщина болеет гипертонической болезнью и ишемической болезнью много лет. Регулярно наблюдается у районного терапевта и получает лекарства по основным заболеваниям. Считает, что в ее жизни все ровно и хорошо устроено, поэтому недоумевает и очень напугана своими настоящими ощущениями и переживаниями. Три дня назад она, оставшись как всегда одна дома, когда сын и невестка были на работе, а внук в школе, испытала внезапный приступ страха смерти, который сопровождался ощущением сдавления в груди. Она померила себе давление – оно было в пределах нормы, и приняла корвалол, однако не только не получила значительного облегчения, но страх стал усиливаться, пока стал настолько невыносимым, что «от него хотелось выброситься в окно». Эти мысли пугали еще больше. Она позвонила сыну на работу, сказала, что ей плохо и страшно. Когда сын, а затем остальные члены семьи вернулись домой, стало несколько легче. Следующий день прошел в напряженном ожидании, «когда же кончится одиночество, и они придут домой». А на следующий, уже к вечеру ужас охватил ее вновь такой, что сын вызвал скорую помощь, врач готорой констатировал значительное повышение артериального давления на фоне эмоционального возбуждения больной и предложил госпитализацию.
Терапия:
1. Слушание истории клиента
Слушая пациентку, психолог обратил внимание и в дальнейшем сфокусировал внимание на том, что во-первых, развившееся психотическое состяние испугало ее, во-вторых, по ее словам оно развилось впервые в ее жизни, в-третьих, оно развилось, когда та находилась дома в одиночестве, и в-четвертых, появившиеся на фоне страха смерти суицидальные мысли «испугали еще больше».
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
Сначала пациентка главной проблемой обозначила те невыносимые переживания, которые ее охватили так внезапно. Она удивилась и даже испугалась, когда психолог попросил описать их поподробнее. Сначала с трудом, а потом все более активно она подбирала слова, называя ощущения, эмоции, мысли, охватывавшие ее тогда: страх, что сейчас прямо умрет; сдавление в груди, а потом и в голове; желание куда-то бежать; свои метания по квартире; мысли о том,что «от такого ужаса впору выброситься в окно», и страх этих мыслей; чувство тоски и какого-то порлного одиночества»; слабость в ногах и ощущение своей полной беспомощности в данной ситуации. И тогда она позвонила сыну на работу.
Интересно, что пациентка сразу, после такой трудной в эмоциональном плане беседы, отметила облегчение: «Мне стало даже легче дышать. И вспоминать не так страшно. Хотя и очень устала, ноги трясутся».
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы.
Обсуждая, что же было самым трудным тогда и что пугает, если такое состояние будет повторяться, пациентка пришла к выводу, что, конечто это переживание «ужаса смерти, который толкает в окно», но больше всего – это внезапность его появления и своя беспомощность справиться с ним самостоятельно. Позже было выявлено, что именно беспомощность заставила ее позвонить и просить помощи у сына, а затем у врачей скорой помощи и больницы, что возможно, спасло ей жизнь вообще.
4. Деконструкция проблемной истории
Расспрашивая более подробно о предшестввавших обстоятельствах, удалось выяснить, что хотя болеет она давно, но последний год скачки артерианого давления стали чаще и труднее коррегируются, больше стала общая слабость, нет желания выходить из дома, стала более обидчивой. Вот и накануне обиделась на невестку, что «увела сына в гости вечером. А мне так скучно одной. Хоть выходной со мной могли бы провести. Но я же понимаю, что им тоже развлекаться надо».
На вопрос, как она обычно справляется с бытом, отдыхом, своими болезненными состояниями, пациентка сказала, что всегда старается все делать сама, а также максимально помогать близким: себя обслуживает полностью, готовит на всех еду, раньше водила внука в школу и занималась с ним уроками, если надо. Себя охарактеризовала как человека самостоятельного, склонного помогать другим, но не просить помощи себе.
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Психолог обратил внимание, что даже в такой сложном эмоциональном состоянии как переживание «ужаса смерти», она целый день пыталась с ним справиться сама. И она не позволила ему вытолкнуть себя в окно. На что пациентка ответила: «Я от страха убежала к себе в комнату..Только сейчас поняла, что там окно на балкон выходит, а он застеклен, то есть я бы его не смогла открыть, даже если бы захотела».
Кроме того, когда она впервые почувствовав страх, то померила давление, и когда оно оказалось нормальным, приняла корвалол, т.к. ощущала сдавливание в груди. Однако, страх остался, хотя и уменьшался, когда она была дома не одна. Страх усилился на фоне увеличивающихся неприятных соматических симптомов (головная боль, слабость в ногах). И пациентка уже сразу сообщила сыну, а потом и дала согласие на госпитализацию.
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории (как в ней решается проблема)
Таким образом, проблема оказалась в том, чтобы, как сказала пациентка «понять, о чем говорил страх»
7. Уплотнение альтернативной истории
Впервые проявившись так явно, страх смерти заставил обратить на себя внимание, а когда пациентка самостоятельно не справилась с причинами, вызвавшими его, усилился вплоть до суицидальных мыслей, которые, напугав,, загнали ее в комнату, где исполны быть не могли. Он несколько смягчился, когда все родные вернулись домой. И вновь вспыхнул в одиночестве. При этом соматические симптомы стали нарастать. Лишь признание пациентки, что она не может справиться сама, позволило ей получить необходимую помощь, в том числе согласиться на беседы с психологом, предложенную им консультацию психиатра, а также на прием назначенных им лекарств.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории (без проблем)
Как же быть дальше? Ведь остался страх, что подобные эпизоды могут повториться. Работа с картиной будущего велась в двух направлениях:. Во-первых, обсуждалась тема смерти, как естественного конца процесса жизни. Обсуждались чувства грусти о неизбежности умирания, страха умереть одной в квартире, в состоянии беспомощности, напугав этим родных. Так умер ее муж: она пришла из магазина, а ему совсем плохо с сердцем. «Скорая» довезна до больницы, где он в тот же день умер. Она была очень напугана, испытывала чувство вины, что не пришла раньше, не помогла. Во-вторых, обсуждался опыт, полученный пациенткой в настоящей ситуации. Было отмечено, что, видимо, получаемого ею лечения теперь уже недостаточно. В том числе, ей не хватает средств, которые будут компенсировать ее перепады настроения, в том числе тоску в состоянии одиночества, обидчивость на близких, быстро развивающийся ужас при мыслях о смерти. Поэтому надо начать наблюдаться у психотерапевта по месту жительства. Возможно, также надо более регулярно бывать у участкового терапевта. Во всяком случае, не скрывать своих душевных переживаний ни от врача, ни от родных, т.к. по опыту бесед с психологом, эмоциональное состояние смягчается, когда она проговаривает вслух то, что ее беспокоит. Тем более, что они и раньше замечали изменения ее настроения, распрашивали, а она, не желая их беспокоить, отмалчивалась.
9. Выявление качеств и ресурсов клиентки, способствующих поддержанию новых отношений в настоящем и будущем сфокусировано было на ее самостоятельности, способности осознанно отслеживать возникающие телесные ощущения и эмоциональные переживания. В сочетании с опытом преодоления страхов как дома, так и в услових клиники, она считает, что вполне способна не допускать ситуацию «до такой остроты».
СЛУЧАЙ 8 «Депрессия и страх смерти»
Женщина 60 лет поступила в терапевтическое отделение прямо из поликлиники, куда пришла за путевкой на плановую госпитализацию в больницу, на «скорой» при повышении АД (200/100).
Страдает гипертонической болезнью примерно 5 лет, столько же не работает. До этого была учителем в школе.
Живет во втором браке с мужем, который работает шофером-дальнобойщиком. Муж часто выпивает. Первый брак закончился разводом. Детей нет.
В июне 2003г. перенесла инфаркт миокарда.
В феврале 2005г. умерла дочь ее племянницы (очень близкий для нее человек),
а в мае 2005г. – кошка пациентки.
Последние 2 месяца (со смерти кошки) ничего не интересует, часто плачет, пугает одиночество, особенно когда муж в командировке. Хочется только лежать. Если бы не надо было готовить мужу, ничего не делала бы; себе готовит только чай и бутерброды. Возникают мысли о бесполезности жизни, о том, что не о ком заботиться: кошка умерла, а муж и сам справляется. Однако, как верующий человек, мыслей о суициде не допускает.
Примерно 0,5г. назад появилось чувство страха: "что-то должно случиться с кем-то близким", раздражение, беспокойство, тревога по утрам, от которой просыпается на рассвете. Теперь так боится быть одна, что «аж сердце останавливается». Тело тяжелое, частые головные боли, быстро устает.
Терапия:
1. Слушание истории клиента
Постепенно из рассказа пациентки складывалась история о медленном затихании ее ранее активной деятельностной жизни. Основными переломными вехами были: 1) 8 лет назад дочь племянницы, которой она была «единственной бабушкой» из-за ранней смерти своей старшей сестры, окончила школу и поступила в институт, перестав нуждаться в ее постоянной опеке; 2) 5 лет назад –ее собственный уход на пенсию по возрасту, совпавший с получением инвалидности, что сформировало у нее понятие, что она «не только старая, но и больная»; 3) полгода назад – внезапная болезнь и быстрая (менее чем через год) смерть дочери племянницы; 4) смерть любимой кошки, которая жила у нее 10 лет.
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
Доминирующей историей в жизни пациентки вырисовывалась тема угасания смысла жизни, если становишься никому не нужным, не о ком заботиться. Появляется страх переживания новых потерь: мучают мысли «скорой смерти кого-то еще».
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
Наименование проблемы как «Мысли о смерти», позволило в экстернализирующей беседе обсудить, что эти мысли делают с пациенткой. Оказалось, что они пугают, побуждают меньше выходить из дома, толкают к пассивности и нежеланию обслуживать себя. Однако будят ее на рассвете, заставляют
4. Деконструкция проблемной истории
Нарратив пациентки был пересказан психологом, а потом дополнен деконструирующими вопросами: под влиянием каких причин она ушла на пенсию сразу по возрасту? Как получение инвалидности повлияло на изменение ее самооценки в личном и социальном плане? Почему поступление внучки было расценено ею как отказ от ее забот? Из каких и чьих соображений она делает вывод, что никто не нуждается в ее заботе, если живы, по меньшей мере, она сама, муж и племянница, которая к ней, кстати, очень тепло относится?
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
Обращало внимание то, что она в основном плачет, когда находится одна. Когда муж дома, то у нее находятся силы не только обслуживать его так, как ему это нравится, но еще и не показывать свое состояние: «Он и не знает о моих страхах ничего».
Интересным показалось психологу также то, что страхи не только делают ее пассивной, но и будят на рассвете, заставляют двигаться, обращать внимание на изменяющиеся ощущения в теле, мерять артериальное давление, принимать лекарства, обращаться к врачам, делать себе чай и бутерброды.
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории
В результате сложилась новая история «О страхе собственной смерти, который не дает похоронить себя заживо».
7. Уплотнение альтернативной истории
Подробно исследовалось вместе с пациенткой, когда в ее жизни появились первые мысли о смерти, какими телесными симптомами они сопровождались, как она вела себя тогда и при каких ее действиях страх проходил. Она рассказала, что если чем-то начинает заниматься (по дому или едет в гости, идет в магазин, звонит племяннице), то страх проходит. То же с телесными ощущениями: начиная двигаться, она «расхаживается», особенно если при этом делает что-то для других (муже, племянницы, раньше – для кошки). Таким образом, страх смерти взывает к ее активности и исчезает, когда она ее осуществляет.
8. Обсуждение будущего в свете новой истории
На вопрос, каким она видит свое будущее без проблем, пациентка сказала, что, пожалуй, ей надо завести котенка. Муж ей уже это предлагал, но она отказалась. А теперь понимает, что ей не хватает кого-то, кто будет с ней постоянно. Объектом же заботы, который также с ней всегда, она признала саму себя. При этом (сама!) высказала мысль, что и мужу сможет уделять больше внимания, если будет хорошо себя чувствовать, и может быть тогда он меньше будет выпивать, так как она сможет с ним выходить, например, в кино, как они это делали раньше.
9. Выявление ресурсов клиента
В качестве того, что ей поможет в изменении своего настоящего и создании безпроблемного будущего, пациентка назвала свою деятельную в прошлом натуру, интеллектуальные интересы, умение общаться с людьми, добрые взаимоотношения с мужем и племянницей.
Заключение
Как показывает наш опыт, магия работы в нарративном подходе оказывает действие не только на клиентов, но и на психолога. Так, консультируя пожилых людей в нарративной практике, мы все больше меняли свой взгляд на них, что отражено в нижеследующей таблице.
Традиционный взгляд
1. Общение с пожилыми людьми всегда затруднительно
2. По всем психотерапевтическим канонам психокоррекция личности пожилого человека невозможна
3. В своем рассказе они придерживаются только собственной конкретной точки зрения, оценки ситуации и жизни в целом
4. Они скучны, пессимистичны, полны страхов и опасений
5. Старики навязчивы и догматичны
6. Они негибкие, ригидные и жесткие в своем мышлении и поведении
7. Они беспомощны и несамостоятельны, зависимы
8. Трудно приспосабливаются к новой ситуации и обстановке
9. Старики одиноки, изолированы
10. Старики не нужны обществу
Нарративный подход
1. Они отличные, интересные рассказчики, если их разговорить (позволить им увлеченно говорить)
2. Они способны пересказывать свои истории с множеством оттенков, нюансов, фактов
3. Они охотно делятся своим мнением и опытом, свободны в выражении своей точки зрения
4. Они обладают богатым чувством юмора, часто ироничны, насмешливы, остроумны
5. Они – кладезь мудрости
6. Они - носители культурных традиций и обычаев конкретного социального слоя
7. Имеют опыт выживания в различные исторические периоды, при социальных катаклизмах
8. Способны приспосабливаться к новой ситуации, особенно там, где их принимают
9. Свободны в осуществлении выбора использования своего личного времени, пространства, деятельности
10.Старые люди – важнейший ресурс развивающегося общества
Апробируя нарративную практику в работе с пожилыми клиентами, мы структурировали свою деятельность и придерживались следующей схемы:
1. Слушание истории клиента
2. Выявление проблемной (доминирующей) истории
3. Экстернализация проблемы. Называние (присвоение имени) проблемы
4. Деконструкция проблемной истории
5. Выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории
6. Перенаименование проблемы. Называние альтернативной истории (как в ней решается проблема)
7. Уплотнение альтернативной истории
8. Обсуждение будущего в свете новой истории (без проблем)
9. Выявление качеств (ресурсов) клиента, способствующих поддержанию новых отношений (реальности) в настоящем и будущем
Все проблемы, предъявляемые пожилыми клиентами, мы сгруппировали в несколько тем, из которых наиболее часто встречавшиеся в нашей практике представлены в данной статье:
1) потеря смысла жизни;
2) ощущение своей ненужность близким;
3) предательство собственного тела;
4) неспособность поддерживать привычный образ жизни (особенно физически);
5) зависимость от других (близких, окружающих, социума);
6) сужение круга социальных контактов;
7) страх смерти.
В статье представлено описание ряда случаев процесса изменения нарративов клиентов, илююстрирующих каждую проблемную тему.
В заключение важно отметить, что для изучения основ нарративного подхода и для органинизации соответсвующего процесса консультирования, кроме литературы, указанной в данной статье, автор использовал опыт и материалы, полученные им в процессе участия в тренингах-семинарах. Их проводили в Москве такие практикующие нарративные консультанты как Х. Фокс (Англия), Дж. Фридман (США), М. Уайт (Австралия). Именно представленные ими демонстрации возможностей работы в нарративном подходе с трудными и даже недоступными для традиционной психотерапевтической практики слоями населения подтолкнули автора начать апробацию данного направления консультирования наряду с используемым уже ранее системным подходом. Наш опыт показывает, что системный и нарративный подходы не противоречат, а скорее, дополняют друг друга. Так, в работе с пожилыми людьми нарративная практика пересочинения, пересказывания актуальной для них в данный момент жизненной истории позволяет помочь им изменить свое мнение и поведение в любом срезе системы взаимоотношений с миром.
Источник: Журнал "Психология зрелости и старения" 3 (35), осень, 2006- Москва,
"Центр Геронтолог", гл.редактор к.п.н. Краснова О.В.
4
6
2