Город: Москва
Город: Конаково
Город: Москва
Город: Баку
Город: Новосибирск
Аналитическая позиция является сложной и очень отличается от терапевтических позиций в рамках иных направлений психотерапии. Ее сложность, прежде всего, состоит в требовании нейтральности: избегании патернализма, отыгрывании собственных бессознательных импульсов, возникающих в связи с конкретным пациентом (включая контрпереносные чувства); поддержании оптимального уровня фрустрации, необходимого для проявления напряженной системы внутренних объектов и защитной конфигурации анализанта. Уникальность и одновременно хрупкость такой позиции прекрасно представлена в статье Джейн Мильтон, посвященной сравнению парадигмы и эффективности психоаналитической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Автор указывает, что и анализанту, и терапевту чрезвычайно сложно удерживать такой контакт, и сама ситуация терапии толкает обоих к более безопасному, рациональному, когнитивному взаимодействию. Аналитику порой хочется быть более сочувствующим, человечным, скорее, персонифицированным партнером, и ему весьма сложно отказаться от собственной концепции счастья и фантазий о спасении пациента. Второй вариант связан с попаданием аналитика в ловушку рациональности самого пациента, при котором контакт начинает выстраиваться посредством сознательных схем двух разумных людей. В первом случае аналитик рискует потерять нейтральность и стать слишком включенным, удовлетворяющим инфантильные потребности пациента, что снимает необходимую для развития пациента фрустрацию. Во втором случае происходит апелляция к зрелым аспектам Я анализанта, удерживающим под контролем регрессивный опыт, а, следовательно, опасность столкновения с болезненными переживаниями и бессознательными отыгрываниями. В обоих случаях невозможно избежать патернализма терапевта, или буквально замещающего родительскую фигуру, или берущему на себя роль знающего наставника.
Оба варианта девальвации аналитической позиции я называю установлением фальшивого терапевтического альянса. Почему он является фальшивым? Поворот к рациональности и сознательной, сотрудничающей позиции совершенно оправдан в рамках когнитивно-поведенческой парадигмы, в которой задана направленность терапевтических мероприятий: клиент знает, с какой конкретно проблемой он работает с терапевтом, какой прогнозируется эффект, что для этого необходимо сделать и каковы сроки лечения. Аналитический сеттинг выстроен иначе: пациент знает, что его встречи с терапевтом длятся 50 минут, проходят в такие-то дни в такое-то время, и он может свободно говорить обо всем, о чем захочет. Без формулирования запроса и целей, оговаривания алгоритма лечения и его точных сроков. Терапевт преимущественно молчит и слушает. Не направляет, не вмешивается, не оценивает, не задает «проникающих» вопросов, ничего не ожидает, просто работает с актуальным содержанием сессии. Не обсуждает, но интерпретирует то, что начинает происходить в терапевтическом поле, благодаря подобной позиции аналитика.
Такие условия аналитического сеттинга позволяют бессознательным процессам буквально оживать в терапевтическом поле. Этот ритм встреч рождает новую жизнь внутри терапевтических отношений. Складывается терапевтический альянс, пациент окрылен идеализацией терапевта, развивается позитивный перенос и ожидается волшебство, которое посильно могущественному аналитику. Аналитическая рамка неизбежно порождает регрессию, а с ней самые иррациональные желания и фантазии. Затем пациент сталкивается с другой стороной своей внутренней жизни – той стороной, которая не позволяет реализоваться инфантильным желаниям, – с «плохими» внутренними объектами, порождающими боль и фрустрацию в терапевтических отношениях. И вот в этом моменте отношения обнаруживают свою хрупкость, что, в итоге, и может приводить к девальвации аналитической позиции. Например, пациент может прямо выражать свое недовольство тем, что ничего не происходит или становится только хуже, или косвенно через нарушение условий сеттинга (опоздания, просьбы о переносе встреч или их отмена). Появляются прямые вопросы о том, что пациенту делать и что вообще тут происходит, как все это может изменить его жизнь, где план действий и чем это все вообще отличается от обычной дружеской беседы. Такая фрустрация анализанта от столкновения с собственными глубинными переживаниями становится настоящим испытанием нейтральности аналитика. Первичный альянс начинает рушиться, терапевт может чувствовать, что пациент готов прервать терапию, и бессознательно заключает с ним фальшивый договор, который временно гарантирует сохранение терапевтических отношений.
В первом варианте фальшивого альянса терапевт поддается на манипуляции пациента, позволяя ему управлять сеттингом, тем самым удовлетворяя его инфантильные потребности обладания объектом любви. Аналитик избегает интерпретаций негативного переноса и конфронтации с анализантом, занимает исключительно поддерживающую позицию. В итоге чувства гнева пациента, не будучи проинтерпретированными и вынесенными в план осознания, постоянно возрастают и отыгрываются в фальшивом альянсе с аналитиком, пока окончательно не разрушат терапевтические отношения. Анализант может полностью обесценить аналитика и покинуть терапию.
При второй форме фальшивого альянса аналитик начинает постепенно уходить в более когнитивистскую позицию, предлагая схемы в ответ на тревожные вопросы пациента. В сознательном плане устанавливается, казалось бы, удовлетворяющий обоих алгоритм контакта, при котором терапевт предлагает гипотезы бессознательного функционирования анализанта, а тот, в свою очередь, их обдумывает и обсуждает свои мысли с аналитиком. Действительно, порой схема переживается пациентом как инсайт, объясняющий его отношения со значимыми людьми, жизненный путь и даже картину бытия и приносящий облегчение. Потом он обучается продуцировать такие схемы самостоятельно и обсуждает их с терапевтом. Договор работает: анализант хочет схему, аналитик схему поставляет. Это тот способ, которым терапевт избегает интерпретировать отношения переноса и вступает в своеобразный сговор с пациентом по аннигиляции всего чувственного и приносящего беспокойство. Но бессознательное анализанта уже было разбужено аналитической рамкой, а, следовательно, неминуемы последствия попыток стагнации уже запущенных глубинных регрессивных переживаний пациента. Один мой пациент, когда мы находились на этапе такого вот фальшивого альянса, в итоге сказал мне с отчаянием и возмущением: «У нас тут уже весь стол завален гипотезами, и можно сколько угодно их заново перебирать, или выдвигать новые. Что это изменит? Лампа Алладина все равно не разгорается. Можно было бы и дальше стараться, если хотя бы потянуло из нее дымком».
Это было так точно и понятно. Когда взрослая часть хочет схем и рационализаций, чтобы сохранить постоянство мира и чувство безопасности в нем, детская просто требует тепла. Чем больше схем запечатывают переживающую часть, живую, дышащую, с эмоциональными потребностями, тем сильнее она проявляет себя, удушенная, парализованная, но переполненная желаниями.
Порой оказывается, что пациенты не готовы дать жизнь глубинной, регрессивной части себя в пространстве терапевтических отношений. А терапевт, разрывая фальшивый договор, с пониманием и уважением принимает выбор анализанта. Даже, если терапевт такой альянс не обнаружит в интерпретациях переноса, он сам себя изживет, оставив терапевтические отношения в руинах. Тогда пациент или уйдет, или начнется новый этап его символической жизни внутри терапии.
7
2
5