Панические атаки — чуть ли не самая распространённая проблема у моих пациентов. Она, пожалуй, больше всего мотивирует обратиться к специалисту, поскольку может ощутимо влиять на качество жизни, вынуждая терпеть большое число разных бытовых ограничений. Люди, сколь-нибудь длительно страдающие от панических приступов, вынуждены отказывать себе в радостях жизни, не могут пользоваться многими видами транспорта, посещать культурные мероприятия, пользоваться лифтами, стараются всегда иметь при себе определённые лекарства или прибор для измерения давления. Перед вылазками из дома они часто продумывают «пути отступления» на случай паники, стараются прокладывать маршруты рядом с больницами и поликлиниками, чтобы в случае чего обратиться за помощью… Бесчисленны трудности, с которыми им приходится сталкиваться, но главная среди них — сам приступ: тягостные минуты интенсивных и крайне неприятных переживаний, от которых хочется как можно быстрее избавиться.
Сами панические атаки обычно описывают как приступы сильного страха, сопровождающегося усиленным сердцебиением, болями в груди, потливостью, часто при этом холодеют ладони, ноги становятся «ватными», вознкает ощущение головокружения или потемнения в глазах. Такие приступы могут длиться от нескольких минут до получаса, а в отдельных случаях паршивое самочувствие может сохраняться в течение нескольких часов. После длительных приступов человек нередко чувствует себя истощённым, разбитым и вялым. Что интересно, такие приступы практически никогда не приводят к реальным обморокам или серьёзным последствиям для здоровья.
Если соотносить реальный опыт с клиническими категориями, то состояния, при которых возникают панические приступы, относят к нескольким группам преимущественно тревожно-фобических и депрессивных состояний. Панические атаки могут возникать в конкретных местах: некоторые боятся ехать в лифте, в метро или автобусе, летать в самолёте. Очевидно, такие места имеют общие характеристики — они замкнутые, из них нельзя быстро выбраться, в них может быть душно или темно. Другие люди, наоборот, испытывают панику, когда попадают на открытые, часто людные места — на площадях, оживлённых широких улицах, а также в кинотеатрах, больших аудиториях и так далее. Не вдаваясь в подробности, подобные состояния мы могли бы классифицировать как ярко выраженные варианты фобий — аографобию, социофобию или клаустрофобию.
О фобическом расстройстве речь идёт, когда в переживаниях человека во время приступа (а зачастую и вне приступа) преобладает страх конкретных опасностей, которые присутствуют в указанном месте: страх разбиться в лифте или застрять в нём, страх разбиться в самолёте, застрять в тоннеле метро, «опозориться» перед аудиторией и так далее. Поэтому как только человек уходит из места, где ему грозит опасность, он быстро успокаивается. В то же время, он постепенно начинает привыкать к тому, что воспоминания об этом месте и мысли о том, что он снова может попасть туда, вызывают резкое усиление тревоги и даже сами по себе могут вызвать панический приступ.
Если же паника накатывает спонтанно независимо от пребывания в каком-то конкретном месте, то мы, вероятно, имеем дело с «классическим» паническим расстройством. Здесь паника может застать человека дома, в постели, в автомобиле, во время прогулки, то есть вообще в любом месте. В этом случае человек пугается ощущений, которые возникают в теле — а часто панические атаки начинаются с головокружений, чувства неустойчивости, покалывания в сердце и других т. н. вегетативных проявлений. Замечая в себе эти ощущения, человек на них фокусируется, обычно расценивая их как предвестники каких-то тяжёлых и угрожающих здоровью заболеваний — инфаркта, инсульта, гипертонического криза и так далее. Здесь первым делом человек боится умереть или потерять сознание. Ещё один довольно специфический страх — страх сойти с ума: в этом случае человек обращает внимание на странности и изменения в восприятии себя и внешнего мира во время приступа и делает вывод, что, вероятно, это признаки какой-нибудь шизофрении, и он скоро сойдёт с ума. Всё это относится к классическому паническому расстройству.
Есть некоторые интересные наблюдения касательно этих состояний. Прежде всего, стоит упомянуть, что некоторые пациенты описывают один-в-один те же самые вегетативные проявления панических атак, которые, однако, совершенно их не пугают.
Сделаем небольшое отступление. Что такое вегетативные проявления? Это ощущения и симптомы, которые отражают работу вегетативной нервной системы (ВНС). ВНС — это ветвь нашей нервной системы, которая занимается регуляцией работы внутренних органов — кишечника, сердца и сосудов, дыхательной системы, желёз и т. д. Симпатический отдел этой системы своей активностью запускает те самые симптомы, которые мы наблюдаем при панике — учащённое сердцебиение, потливость, дрожь в мышцах, похолодение рук. Задача этой системы — быстро подготовить организм к бегству от опасности. В отличие от этого, парасимпатический отдел занят прямо противоположным — приводит нас в состояние спокойного функционирования, занятого перевариванием пищи, сном, отдыхом и другими видами деятельности, не связанными с преодолением опасности.
Вегетативная нервная система человека.
Итак, есть люди, у которых возникают все эти вегетативные симптомы, однако никакого страха и паники при этом не происходит. «Ну да, — говорят, — неприятное состояние, но я посижу, и оно проходит». И есть люди, у которых, наоборот, первые звоночки симпатической реакции вызывают чувство страха и заставляют думать о самых ужасных последствиях.
Этот факт иллюстритует, что в основе паники лежат два принципиальных слоя психических процессов. Можно было бы из назвать сознательными и бессознательными. На бессознательном уровне запускается стрессовая реакция в вегетативной нервной системе, а на сознательном уровне человек интерпретирует (или не интерпретирует) эту реакцию как признак опасности и пугается этого. Часто это можно наглядно проследить во время первого приступа паники: какие страхи и идеи пришли человеку в голову в первый раз, те страхи и будут сопровождать его всё дальнейшее время, пока он не справится со своим недугом. Испугался упасть в обморок — скорее всего, и дальше каждая атака будет сопровождаться страхом потерять сознание. Испугался сойти с ума — привет, страх сумасшествия. Испугался застрять в лифте — больше в лифт ни ногой.
Как видите, вначале разум расценивает происходящее как опасность, и опасность может видеться как внешней (лифт, поезд метро, самолёт), так и внутренней (искажение восприятия, яркие неприятные ощущения, даже мысли о чём-то опасном). Но если мы реагируем подобным образом на реальную объективную опасность — например, если бы мы в лесу вдруг встретили злого и голодного тигра — паническая реакция будет абсолютно естественной и объяснимой. Проблема возникает тогда, когда мы реагируем на опасность мнимую так, будто она реальна, когда «тигр» не перед нами, а у нас в голове.
Здесь есть два ключевых момента: момент запуска вегетативных реакций и момент запуска эмоциональных реакций. В одной из недавних публикаций я писал о работах Джозефа ЛеДу, который в течение многих лет исследует природу тревоги и страха. В своих последних работах он говорит о том, что нельзя ставить знак равенства между процессами во время тревожной реакции ВНС и переживанием страха. Мы чувствуем страх тогда, когда наш разум интерпретирует происходящее с нами как страх. Иначе говоря, чтобы испугаться, нам нужно в некотором смысле осознать в себе страх. А к осознанию страха ведёт целая логическая цепь, в основе которой — присутствие опасности. И как только мы распознали нечто как опасность — наш разум формирует эмоцию страха, которая направлена на избежание этой опасности.
Именно это и происходит в ситуации панической атаки. Человек обнаруживает опасность внутри или вокруг себя и стремится всячески её избежать. Если опасность внутри, он отправляется по врачам, обследуется, стремясь найти и исцелить неведомую болезнь. Если опасность снаружи, он стремится сбежать в более безопасное место и больше не появляться там, где опасно. Иначе говоря, формируется реакция избегания — давняя эволюционно выработанная программа, которая помогала нашим с вами предкам выжить, чтобы вы сейчас могли сидеть здесь и читать эти строки. Реакция избегания полезна и нужна, когда дело касается жизни в джунглях, пусть и каменных, и каких-то объективно опасных мероприятий. Но реакция избегания вовсе не нужна, скажем, профессиональному спортсмену на ринге, не нужна она и музыканту на сцене, и альпинисту на склоне горы. Не нужна она и нам при встрече с большинством бытовых ситуаций, с которыми мы способны справиться. Идя на поводу у реакции избегания, человек загоняет в себя в ловушку: ему приходится постепенно начать избегать всё новых и новых ситуаций, поскольку тревога имеет склонность разрастаться и захватывать новые территории (т. н. генерализация тревоги). Например, вчера человек боялся лифтов, а сегодня приступ вдруг возникнет в такси, он начнёт бояться такси. Поэтому, когда опасность мнима или соответствует нашей подготовке, нам важно не избегать её, а научиться справляться с ситуацией нужным нам способом.
Именно на этом построена стратегия когнитивно-поведенческой терапии в работе с паническими состояниями, и эта стратегия находит широкую поддержку у психотерапевтов других направлений. Суть её в том, чтобы развеять идеи о мнимых опасностях и научить человека постепенно перейти от избегания к конфронтации со своим страхом, чтобы научиться справляться с ним (т.н. экспозиция). Эта стратегия даёт отличные результаты и при правильном применении позволяет практически полностью избавиться от панических приступов, когда речь идёт о фобиях и классическом паническом расстройстве.
Однако эта стратегия не обращается к бессознательному компоненту — моменту возникновения вегетативных реакций, которые предшествуют эмоциональной реакции страха. Иначе говоря, можно научиться спокойно воспринимать приступы сердцебиения, можно научиться не интерпретировать их как опасность или как само чувство паники, но сами приступы сердцебиения при этом не исчезнут. Именно поэтому, на мой взгляд, недостаточно бороться только со следствиями, которые заключаются в эмоциональных реакциях и избегающем поведении.
Кроме того, бывают ситуации, когда панические приступы возникают без связи с внешними обстоятельствами и не запускают избегающего поведения, но продолжают повторяться всё равно. Это особенно касается ситуаций, которые не подпадают под классические категории тревожных состояний с паникой. Такое может случаться при депрессиях, при разных посттравматических и диссоциативных состояниях. Очевидно, может присутствовать какая-то другая внутренняя доминанта, которая запускает панические реакции независимо от того, как на них реагируешь.
По моему опыту, который согласуется и с мировой статистикой, панические расстройства возникают чаще у людей молодого возраста. Как правило, это достаточно молодые, но уже в чём-то состоявшиеся и активные люди от 20 до 35 лет. Фактически, это наиболее активные и работоспособные люди, которые встречаются с множеством сложностей и перемен в жизни: учёба, устройство на работу, отделение от родителей, создание своей семьи и рождение детей. В этом возрастном периоде завершаются важные процессы эмоционального созревания и становления. Иначе говоря, эта категория людей подвержена весьма специфическим стрессам и нагрузкам, с которыми сталкивается впервые в жизни. По моим наблюдениям, панические реакции чаще всего возникают вслед за стрессовыми переживаниями, связанными с работой, отношениями, болезнями, переездами.
Бессознательный компонент паники требует от психотерапевта исследования сторон жизни пациента, которые могут быть источниками напряжения и дистресса. Здесь очень помогают гипнотические, трансовые и медитативные техники, развитие навыков расслабления, коррекция образа жизни, регулярные физические нагрузки. Всё это активно задействует вегетативную нервную систему, тренирует её и помогает научиться разряжать эмоциональное напряжение, которое, по-видимому, может быть запускающим механизмом тревожных состояний. Работа в этом направлении нередко выводит на ранние травматические переживания, на психологические установки, выработанные в семье и в школе. На этом уровне терапия позволяет выявить и перестроить психологические процессы, которые порождали эмоциональное напряжение. Здесь присутствует всё, что касается недостаточно реализованных эмоциональных потребностей, и прежде всего — перфекционизм и склонность к зависимости.
Так что для эффективного лечения панических атак порой необходима работа на двух фронтах: выявление мнимых опасностей и обучение справляться с тревогой, а не избегать её, а также работа на уровне эмоциональных процессов, связанных с ранней привязанностью и с отношением к себе, обучение расслаблению, выражению и разрядке эмоционального напряжения, а также тренировке вегетативной нервной системы.
6
0
2
