Автор: Тарасова Екатерина Владимировна Все записи психолога (22)
Просмотров
3758
Обзор научных исследований, посвященных проблеме личности в наркологии, показывает, что столь выраженной поляризации подходов к ее изучению и объяснению ее роли в генезе болезни нет, пожалуй, ни в одной области психиатрии. Можно выделить две достаточно оппозиционные концепции - оппозиция, восходящая к размежеванию психопатологии и психоанализа, Ясперса и Фрейда. В рамках первого из них личность трактуется преимущественно как продукт конститу-циональнобиологического происхождения. При этом клинически выраженные формы зависимости от ПАВ рассматриваются во внеличностном, нозологическом контексте как патогенетически самостоятельное заболевание. Патохарактерологические свойства оказывают опосредованное (через нейробиологические структуры) влияние на развитие зависимости. Теория личности и ее патологии, разделяемая представителями второго направления, опирается в основном на психодинамические концепции развития. Понятие личностного расстройства трактуется расширительно, в сравнении с психиатрическим подходом, поскольку не только включает патохарактерологические, невротические, психогенные, психосоматические нарушения, другие формы пограничной патологии, но и предполагает возможность «психотического реагирования». Зависимость от ПАВ фактически рассматривается во вненозологическом контексте как патологическое образование (синдром), производное по отношению к развитию личности. Психодинамический метод позволяет глубже осмыслить личностные факторы предрасположения к зависимости от ПАВ, в то время как психопатологический – рассмотреть особенности опосредования клинических проявлений наркологических расстройств при различных типах преморбида. Личностные факторы являются важными этиологическими детерминантами развития аддиктивных расстройств. Во главу угла психологической концепции патологического влечения ставилось стремление к удовольствию, а также агрессивные и аутодеструктивные мотивы. Значение недостаточности исходных волевых качеств индивида, его побудительной неустойчивости с ориентацией на легко достижимые цели, немедленное осуществление желаний с отсутствием присущей «нормальной» личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с «принципом реальности». Генетически связанными с указанными девиациями представляются такие свойства характера зависимых, как внушаемость, подчиняемость и подражательность. Так, в качестве одного из наиболее патогномоничных в отношении развития патологического пристрастия к психоактивным веществам типов акцентуации характера и психопатий рассматривался «неустойчивый тип», своеобразие которого и определяется неустойчивостью мотивационно-потребностной сферы с сочетанием импульсивности и ведомости[А.Е.Личко, 1977; Ю.В.Попов, 1988]. Аналогичным образом, как подтверждение идеи об изначальном поражении сферы влечений с искажениями в механизмах достижения удовольствий, интерпретируется факт относительно высокой коморбидности зависимостей от ПАВ с некоторыми психосексуальными нарушениями, в частности гомосексуализмом [D.R.Meers, 1972; M.S.Willick, 1988]. Так, Найт[Knight R., 1937]полагал, что более тяжелое, непрерывное течение алкоголизма с худшим прогнозом обеспечивают черты «орального характера». Изначально гипертрофированные гедонистические потребности проявляются признаками «эротизации» приема пищи, медикаментов, желанием постоянно что-либо жевать, грызть или сосать, сопровождающимся характерной «теплотой в желудке» и гиперсаливацией. Другие, «регрессивные алкоголики» (согласно терминологии автора) с запойной, компульсивной формой пьянства, заболевающие в более старшем возрасте с лучшим прогнозом, в преморбиде обладают «анальным характером». Их отличают стенические черты, упорство в достижении целей, стремление к доминированию. Существуют тесные соотношения психопатологических параметров алкоголизма и преморбидных личностных характеристик, варьирующих по осям: «стенические-астенические», «экстравертированные-интравертированные» и некоторым другим[Н.Н.Иванец, А.Л.Игонин, 1983; В.Б.Альтшулер, 1988]. Алкоголизм более благоприятно протекает у больных со стеническими чертами характера в преморбидном периоде, злокачественно – у больных с истеровозбудимыми чертами. Промежуточное положение занимают больные с астеническими чертами характера в преморбидном периоде[Н.Н.Иванец, 1988].Предрасположение к зависимости кроется не в конкретном спектре акцентуаций характера и психопатий, но в отдельных «слабых звеньях» личностной структуры. Эти уязвимые места обеспечивают своеобразную психологическую готовность к формированию патологического влечения к психоактивному веществу – в силу того, что оно быстро интегрируется в структуру индивидуальности таких людей, выполняя задачу компенсации личностных аномалий (выражаясь языком психиатрии) либо психологической защиты (согласно терминологии психотерапии). Такая компенсация (защита) является «суррогатной», патологической, психоактивное вещество выступает несовершенным, чреватым пагубными последствиями модулятором психического состояния. Личность в силу тех или иных условий не располагает внутренними, собственно психическими ресурсами совладания и адаптации и уступает перед аддиктивной силой того или иного психотропного химического вещества. Психологические истоки формирующегося в подростковом и зрелом возрасте патологического влечения кроются в психических травмах раннего детского возраста. Основа аддиктивных расстройств – это прежде всего страдание, и лишь во вторую очередь – поиск удовольствия и сопутствующее ему стремление к саморазрушению.
Исходы ранней травматизации, подобно последствиям посттравматического стрессового расстройства у взрослых, зависят от степени субъективной тяжести патогенных событий, а также от состояния конституционально-биологических ресурсов адаптации. Благодаря архаическим, примитивным механизмам психологической защиты, психогенные комплексы детства могут оживляться, реактивироваться уже в подростковом либо зрелом возрасте под воздействием индивидуально значимых, «ключевых» переживаний, в условиях столкновения со все возрастающими требованиями жизни. Такие требования, непосильные для адаптивного совладания (coping) с ними, могут предъявлять вполне обыденные для зрелого индивида фрустрирующие ситуации, в которых он встает перед необходимостью систематического труда, перед проблемой ответственности и одиночества, перед реальностью двойственности человеческой натуры, объединяющей плохое и хорошее и т.п., не говоря уже о моментах отвержения, предательства со стороны близких, других, более драматических коллизиях. Примитивные, инфантильные защитные процессы не справляются с решением этих «кризисных» задач адаптации, в то время как новые, более зрелые и совершенные механизмы не могут быть востребованы и запущены ввиду стойкой фиксации личности на неразрешенных ранних, «базисных» внутренних конфликтах . Общим принципом психического реагирования данных субъектов в описанных индивидуально патогенных условиях является экстернализаци, при которой личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реальности – и получить, тем самым, возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматических переживаний. Клиническим выражением этих процессов является появление различных форм патологического развития личности, а также формирования зависимостей (не только наркологических), психосоматических и некоторых других пограничных расстройств, патогенетическое сродство и коморбидность. Если, например, для психосоматических, ипохондрических расстройств внешним «театром», в котором символически разыгрываются сценарии внутрипсихических конфликтов больных, служит их собственное тело с проблемами здоровья-болезни, то применительно к наркологической патологии – перипетии зависимых отношений. В аспекте определения личностных факторов предиспозиции к зависимости от ПАВ, главным эффектом вышеуказанных ранних задержек и искажений развития индивида является формирование в преморбиде стойких нарушений саморегуляции и самоконтроля. Эти нарушения проявляются во всех сферах психической деятельности, но основное патогенетическое значение имеют аберрации в области самосознания, аффекта и межличностного взаимодействия. Психопатологические проявления, отражающие нарушения в указанных сферах психики, редко выступают в изолированном виде, но, как правило, образуют друг с другом устойчивые динамические сочетания, симптомокомплексы. Нарушения функции самосознания в преморбиде зависимостей от ПАВ не столь выражены и многообразны. В преморбиде болезней зависимости преобладают нарушения самосознания витальности, активности, а также границ Я , не достигающие степени выраженности и оформленности структуры психопатологического (деперсонализационного) синдрома[Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский, 1996]. Такие расстройства наиболее отчетливо проявляются в эго-психической и аффективной сферах личности. На эго-психическом уровне, отражающем актуальное восприятие самого себя (самость), феноменология расстройств самосознания представлена проблемами самооценки, самоуважения, низкой способностью к рефлексии и заботе о себе. Вследствие указанного дефицита задерживается обретение способности любить себя и других, наличие которой необходимо для развития у человека чувства собственной ценности и, в конечном итоге, – для целеустремленного и независимого существования. Такие личности находятся в постоянном метании между позициями малоценности с самоотречением и изоляцией и «всемогущества» с отказом от реальности, самовозвеличиванием и бравадой. Характерной особенностью аддиктов зависимость от сиюминутного положения «здесь и сейчас» и, как следствие, – несоответствие ретроспективной самооценки проспективной. Такой человек, например, преподносит свое прошлое в самоуничижительных красках; актуализируя ошибки прежних лет, дает неопределенную оценку себе в настоящем и превозносит – в будущем, рисуя ничем не обоснованную радужную картину предстоящей метаморфозы: высокая репутация, уважение окружающих и т.д. Независимо от «знака» самооценки, формы ее аргументации, внутренняя картина собственной личности у этих людей (Я-концепция) отличается неопределенностью и неадекватностью.
Феномен алекситимии, выделяющийся в качестве одного из наиболее характерных личностных параметров преморбида больных с зависимостью от ПАВ. Больным с посттравматическим стрессовым расстройством, с зависимостями от ПАВ и некоторыми психопатиями свойственно плохо идентифицировать, дифференцировать и вербализировать свои чувства. Так, отвечая на вопрос о своем состоянии, они в одних случаях не могут признать наличие актуальных переживаний вообще, сказать, как себя чувствуют и что их беспокоит, в других, – не в состоянии отличить, например, тревогу от тоски, печаль от гнева и т.п. Весьма типична склонность к соматизации аффекта, индивид предъявляет картину телесных сенсаций, сопровождавших его по ходу рассуждений и участия в этих событиях.
Ретроспективное исследование устанавливает, что порой задолго до формирования клинических признаков зависимости у аддиктов наблюдаются частые эпизоды недовольства собственным психическим функционированием, прежде всего, – способностью испытывать «истинную» радость, удовольствие и другие положительные эмоции. Родители, супруги и другие близкие зависимых нередко отмечают, что больные в прошлом жаловались на недостаток самореализации, скуку, «серость» своего существования. В соответствии с современной клинической систематикой депрессии, представленный спектр эмоциональных нарушений, сопровождающихся признаками отчуждения (алекситимия, ангедония, апатия), определяется понятием «негативной аффективности» и противопоставляется «позитивной», характеризующейся явлениями аффективной гиперестезии (витальная тоска, подавленность с идеями самообвинения и соматопсихическими дисфункциями). Использование данного типологического подхода позволяет прояснить крайне противоречивые сведения о предрасполагающей роли депрессий в отношении зависимостей. Частным аспектом этой проблемы является значительное расхождение данных о выявляемости депрессий в преморбиде наркологических больных (от 7 до 70 %).Следует также принять во внимание гипертимические состояния, которые нередко определяют аффективный «полюс» психопатических развитий и акцентуаций характера, предваряющих наркологические заболевания. Так например, из 6-и наиболее часто встречающихся в преморбиде алкоголизма личностных типов[27] два характеризуются либо стойко приподнятым настроением (синтонный тип), либо периодическими гипертимическими реакциями и фазами (дистимический тип). В этих полярно противоположных субдепрессивным по знаку аффекта случаях присутствуют признаки отчуждения, определяющие специфику эмоциональной сферы личности в целом. Несмотря на внешнюю речедвигательную оживленность, веселость, оптимистические высказывания, лица с гипертимическим радикалом часто испытывают чувство неполноты жизненности, активности, дефицит удовольствий, отмечают недостаток переживания физического благополучия и при этом затрудняются в точном определении качества и «происхождения» своих чувств. Наиболее постоянной характеристикой эмоциональной сферы личности больных, зависимых от ПАВ, является не фазность, не реактивная лабильность, не какой-то определенный полюс аффективных расстройств, но преобладание явлений «негативной» аффективности. Неспособность аддиктивно предрасположенных лиц к «нормальному» эго-синтонному реагированию в пределах адекватного спектра позитивных эмоциональных проявлений Кристал определяет как недостаток «аффективной толерантности». Позитивные расстройства настроения также встречаются в преморбиде и в ряде случаев играют очевидную провоцирующую роль при манифестации зависимости, когда речь идет об алкоголизме (А.Г.Гофман, И.А.Ойфе, 1997). В то же время, согласно представлениям современной психологии, развитие кататимных депрессивных расстройств гиперестетического типа в рамках реакций адаптации (психогенных, невротических) является атрибутом нормального течения процессов совладания (coping) и компенсации, признаком достаточно высокого уровня личностной зрелости (А.Ш.Тхостов, 1997), и поэтому не может рассматриваться в качестве фактора болезненного предрасположения. В области межличностных взаимодействий аддиктов отличает тенденция к формированию кататимно окрашенных сверхценных отношений с первостепенно значимыми близкими, получившая в наркологической литературе определение «созависимости». Такая тенденция восходит к ранним стадиям онтогенеза, в которых взаимосвязь с объектом сосредоточения основных жизненных потребностей (чаще с матерью) приобретает симбиотический характер. При оптимальном завершении данной стадии формируется зрелая, «нормальная» амбивалентность в отношении к значимым фигурам окружения, объединяющая в реальной пропорции восприятие их «плохих» и «хороших» сторон. Если процесс формирования «объектных отношений» по каким-то причинам (конституционального-биологического, посттравматического стрессового характера) нарушается, то последующие оценки близких людей сохраняют элементы двойственности, «расщепления», а поведение в наиболее актуальных интеракциях приобретает черты непредсказуемости и необязательности. Тенденция к формированию таких взаимоотношений не коррелирует с какими-либо патохарактерологическими типами преморбида и поэтому является относительно специфическим личностным фактором предрасположения. При этом обнаруживаются нерезко выраженные, но все же отчетливые несовпадения характеристик созависимости, присущих различным формам заболевания, и прежде всего – между склонными к алкоголизму, с одной стороны, и к наркомании, – с другой. Объект симбиотической привязанности зрелого возраста (такая роль может сохраниться за матерью, либо она «переходит» к другому родственнику, супругу, возлюбленному и т.д.) изначально наделен диаметрально противоположными чертами исключительной добродетели и источника всех бед, фигуры особого доверия и потенциального «предателя», он то идеализируется, то обесценивается. Соответствующим образом выстраивается непоследовательный, переменчивый манипулятивно-зависимый стиль взаимоотношений. Объектом созависимости пытаются управлять, заставляют страдать, «испытывая на прочность» привязанность, демонстрируя нарочитое безразличие. Одновременно все эти качества отношения приписываются созависимому лицу, и тогда сам зависимый ощущает себя жертвой, что составляет содержание бесчисленных претензий, упреков, жалоб в его адрес и в совокупности определяет «садо-мазохистский» характер такого взаимодействия. В некоторых случаях комплекс отношений созависимости сопровождается элементами паранойяльного развития личности с преобладанием в содержании сверхценных образований идей любовного характера (эротомания). Впоследствии, по мере формирования основных синдромов наркологического заболевания, такой «объект сверхценного аффекта» становится невольным «посредником» в зависимых отношениях больного с алкоголем, приобретая в его субъективных представлениях дополнительные полярно противоположные качества «узурпатора» и «спасителя». Попытки препятствовать пьянству тогда зачастую приводят к обратному эффекту провоцирования алкоголизации.
Искажения и задержки в процессах развития «объектных отношений» у наркозависимых чаще происходят на еще более ранних, в сравнении с другими видами аддикции, стадиях онтогенеза, обеспечивая явления более глубокого «расщепления». В противовес амбивалентно-симбиотическим отношениям с людьми и обществом, у этих лиц формируется отчужденный, пассивно либо враждебно оппозиционный стиль интерактивного поведения. Такой модус определяется гипертрофированным «нарциссическим комплексом» с дефицитом базисного опыта доверия, который распространяется даже на «опорные» фигуры ближайшего окружения и делает невозможным рассчитывать на кого-либо, сближаться, склонять на свою сторону, т.е. строить откровенные, надежные отношения. Любой более-менее тесный контакт, предполагающий установление доверительных связей, а тем более, планирование таких отношений на будущее, порождает ощущение угрозы основам жизненности. Формируется близкая по структуре и генезу к шизоидной и параноидной установке особая нарциссически-аутистическая позиция по отношению к окружению, в основе которой лежат механизмы «проективной идентификации». Окружающее воспринимается как холодное, негативистичное и потенциально опасное, и его следует сторониться либо презирать. С близкими людьми в большинстве случаев устанавливаются не манипулятивно-созависимые, как это регистрируется в биографических данных алкоголиков, но наиболее инфантильные симбиотически-зависимые отношения – с элементами паразитирования, односторонними требованиями удовлетворения потребностей[И.В.Белокрылов, 2001].
Патогенетическое значение в качестве фактора алкоголизации (наркотизации) описанный комплекс патологических личностных свойств (нарушения самосознания, негативная аффективность, искажения в межличностных связях) приобретает в обстоятельствах столкновения с указанными выше «ключевыми» психотравмирующими переживаниями, несущими в себе угрозу дестабилизации либо разрушения их незрелой, неустойчивой душевной организации. Пристрастный к психоактивным веществам субъект как бы частично «переключает» психические процессы в режим внешней химической модуляции, а то и вовсе «отключает» их при неудовлетворительном эффекте опьянения легкой и средней степени. В силу обладания соответствующим спектром психотропной активности и относительно легкой доступности либо алкоголь, либо наркотик выступают эффективным и быстродействующим коррегирующим средством в отношении тех или иных субъективно тягостных когнитивных и аффективных феноменов. Соответствие характера психопатологических расстройств преморбида фармакологическим свойствам психоактивного вещества (анксиолитическим, тимо- и нейролептическим) определяют известное явление «предпочтительности использования» химического вещества, выступающего в качестве «наркотика выбора» , «наркотика наибольшего доверия». Будучи неодушевленным предметом, но при этом обладая мощным психотропным действием, наркотик (алкоголь) фактически оказывается носителем объектных свойств, т.е. характеристик ключевых фигур истории жизни субъекта. Так, алкоголь успокаивает, улучшает настроение, повышает самооценку и одновременно служит «карающей, наказующей» инстанцией, побуждающей к самообвинениям и просто приносящей физические страдания. Наркотик (особенно опийного ряда) также порождает страдания («ломке», депрессии, суицидальные мысли и др.), но при этом, помимо непосредственного психофармакологического (седативного либо эйфоризирующего) эффекта, обладает уникальным свойством. Он делает тягостный для трезвого осознавания факт «неспособности субъекта найти в реальности то, что ему требуется» терпимым и даже приемлемым (П.Куттер, 1989). Он устраняет у лиц, предрасположенных к наркомании, овладевающие ими ощущения «пустоты», скуки и создает крайне привлекательную иллюзию наполненности смыслом, оживления и собственной нужности. Не случайно, что за такие эффекты аддикты «прощают» наркотику его вредоносное действие, которое, как правило, полностью игнорируют, в чем обычно проявляется «некритичность» пациентов к болезни. Таким образом, наркотики и алкоголь как бы воссоздают в психопатологической картине зависимостей аномальную преморбидную структуру объектных отношений. В этом процессе отчетливо просматривается действие принципа «навязчивого повторения», установленного З.Фрейдом (1920) на модели обсессивных состояний, но проявляющегося, согласно данным современной психологии, при развитии более широкого круга психопатологических расстройств .
Особого освещения требует понятие пограничного расстройства. Этот термин в психоаналитической диагностике указывает на особую степень тяжести патологии личности, уровень ее зрелости, нежели на определенный тип патохарактерологических аномалий. Например, характер индивида может относиться к шизоидному, паранойяльному, нарциссическому или другому типу, но при этом у него констатируют пограничный уровень личностной организации. Данный уровень функционирования личности занимает промежуточное положение между «невротическим» и «психотическим», что, соответственно, определяет предиспозицию к тому или иному кругу продуктивной психопатологической симптоматики. Это означает, что пограничная личность – как в конституционально-генетическом аспекте, так и в контексте развития – предопределяет вероятность формирования более серьезных, чем невротические, но не столь грубых, как психозы, нарушений психической деятельности. Согласно психодинамической концепции, наибольшая часть спектра зависимостей от ПАВ относится к группе пограничных психических расстройств. Основным специфическим признаком пограничного расстройства является неустойчивость самоопределения, индивидуализации и самооценки, нестабильность в представлениях о самом себе и в межличностных отношениях, сопровождающаяся лабильностью аффектов и поведенческой импульсивностью. Собственно патохарактерологическую и поведенческую стигматизацию этих лиц отличает выраженный полиморфизм, так что в разное время они могут импонировать как паранойяльные или зависимые, гистрионные или диссоциальные, истероформные или другие психопатические индивиды. Более того, при первом рассмотрении они нередко производят впечатление вполне «нормальных» и хорошо адаптированных к реальным условиям; к тому же некоторые из них действительно принадлежат к числу успешных в плане социального и профессионального роста людей. Если при той или иной акцентуации характера (психопатии) выделяется специфический, относительно узкий спектр реакций, то применительно к пограничной личности таковой практически невозможно установить. Атипический характер реакций пограничных пациентов отражается, прежде всего, в качестве тревожного аффекта, регистрируемого в структуре психопатологических образований. Непоследовательность в высказываниях и поступках в сочетании со склонностью к выявлению кататимно заряженных сверхценных идей временами сопровождается у пограничных эффектом «утраты способности адекватно тестировать реальность» (Н.Мак-Вильямс, 1994), вызывающем подозрения в наличии шизотипического либо паранойяльного расстройства. Пограничное расстройство личности не сопровождается признаками эксцентричности мышления, странностью, чудаковатостью поведения и внешнего облика, в то время как феноменология аффективных проявлений значительно многообразнее: чередование депрессивных, гневливо-эксплозивных и гипертимических периодов. Сверхценные образования у пограничных больных не стойки, а их содержание легко изменчиво и тесно связано с характером аффективного статуса.
Еще задолго до формирования наркологических, аффективных, соматизированных, атипичных психогенных и других расстройств (если таковые вообще достигают степени клинической выраженности) в психическом статусе этих лиц отчетливо выступают признаки дезорганизации интрапсихических структур, у них складывается особенный жизненный стиль, тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности, сопряженной с доминированием чувства опустошенности и одиночества, за счет активного привлечения и использования других. Пограничные личности возлагают на определенные фигуры своего окружения слишком большие надежды и неизбежно терпят впоследствии «катастрофические» разочарования; в результате их межличностные отношения протекают бурно и нестабильно, а судьба в целом складывается крайне неровно, со «взлетами и падениями». В случаях присоединения психической патологии процесуального характера, в частности, наркологической, последняя в значительной степени будет определять неблагоприятный либо сомнительный прогноз личностного развития индивида.
Большинство современных психоаналитически ориентированных авторов фактически отождествляют нарциссизм (понятие введенное З.Фрейдом (1920)) с пограничным расстройство, выделяя «нарциссический» вариант последнего. Нарциссическую личность отличает от пограничной значительно более стабильная картина представлений о себе самом и о значимых окружающих лицах. В отличии от пограничного типа, нарциссическое личностное расстройство широко варьирует по степени выраженности. Таким образом, существует присущий большинству известных типов личностной патологии континуум, на одном конце которого регистрируется так называемый «нормальный» нарциссизм или, пользуясь традиционной клинической терминологией, – нарциссическая акцентуация характера, а на другом – тяжелый, «злокачественный» вариант этой психопатии[29]. Специфика нарциссической личности, в доминировании чувства собственной значимости, избранности, достигающего степени «патологически грандиозного Я». Обращает внимание чрезвычайная частота разговоров о себе при взаимодействии с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении окружающих. При этом весьма важной чертой их натуры является диссонанс между завышенной самооценкой и в целом «раздутым» образом самого себя, с одной стороны, и скрытым за таким фасадом, но периодически настойчиво овладевающим нарциссическую личность чувством неполноценности, – с другой. Для поддержания, «консервации» своей исключительности и преодоления наступающего неудовлетворения собой нарциссическим личностям в огромной степени требуется одобрение других. У них значительно снижена способность устанавливать эмпатические отношения, а их сугубо индивидуальная, «автономная» эмоциональная жизнь крайне бедна. Наиболее характерным атрибутом их отношения к окружающим является зависть, ощущение подлинной, тепло привязанности им не знакомо. Они могут превозносить и «уважать» только тех, кто действует в угоду их нарциссическим потребностям. Нередко они выступают в качестве эксплуататоров, паразитирующих на ком-либо из близких, используя «маску» обаятельности и заинтересованности, за которой, однако, отчетливо проглядывается холодность и жестокость. В более выраженных случаях декомпенсация гипертрофированных комплексов «всемогущества» и зависти сопровождается деструктивным стремлением обесценивать, разрушать все то, что достигнуто индивидом с помощью окружающих или получено от них. Периодически такие тенденции выступают в структуре острых эксплозивно окрашенных паранойяльных реакций с диффузной подозрительностью и плохо контролируемой агрессивной потребностью унижать, наказывать кого-либо за кажущийся «недостаток» признания и уважения («нарциссическая ярость»). В периоды стабилизации состояния на первый план обычно выступают субсиндромальные проявления негативной аффективности со стойким чувством скуки, ангедонии либо немотивированного раздражения. Сопоставляя это нетрадиционное для отечественной систематики понятие с исторически закрепившимися в ней категориями, можно констатировать некоторые аналогии нарциссического расстройства с личностью типа «шизоидных истериков», сочетающей в себе истерическую браваду, склонность к псевдологии и театральность с традиционно относящимися к экспансивным шизоидам признаками подчеркнутого индивидуализма, отгороженности, эмоциональной «холодности». Прогноз нарциссического развития столь же неопределенный, как и для пограничной личности. Нарциссический личностный «дефект» осложняется и углубляется при развитии продуктивной процессуальной симптоматики, например, в динамике алкоголизма или наркоманий. Значение описанных расстройств в освещении проблемы соотношения личности и наркологических заболеваний велико постольку, поскольку их введение в психиатрическую систематику фактически вновь актуализирует старый вопрос о типологическом определении пренаркоманической (преалкогольной) личности.
Таким образом, по мере прогредиентного развития зависимости от ПАВ личностные и средовые факторы постепенно «уступают» определяющую качество психического функционирования индивида роль собственно процессуальному, наркологическому фактору. Преформирующее, а в конечном итоге – деградирующее воздействие последнего на личность приводит к тому, что вклад характерологических структур в формирование общей картины развития больного человека становится все более скромным.
1
0