Ваш город Москва?

Психологическая помощь

Нужна помощь в подборе специалиста?

Что вас интересует?

ГЛАВНАЯ | СТАТЬИ

СДВГ взрослых и подростков: нейробиология развития или маска пограничной организации личности?

Автор: Николаева Екатерина Николаевна

Комментарии 0

Мне нравится 0

СДВГ взрослых и подростков нейробиология развития или маска пограничной организации личности

В последние годы мы наблюдаем лавинообразный рост диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых и у детей.

В психоаналитическом пространстве (в котором я нахожусь 24 на 7) всё чаще звучат запросы от пациентов, которые приходят с уже установленным диагнозом, но смутным чувством, что «это не совсем то» или что таблетки хоть и помогают, но не решают главного.

В то же время клиницисты сталкиваются с парадоксом: у части пациентов с пограничной организацией личности (ПОЛ или ПРЛ) симптоматика настолько напоминает СДВГ, что возникает закономерный вопрос — где заканчивается нейробиология развития и начинается психопатология характера?

Цель этой статьи — не противопоставить эти диагнозы, но взглянуть на их пересечения через призму современного психоанализа, опираясь на данные доказательной медицины и клинический опыт.

Феноменологический тупик: когда симптомы говорят на одном языке

Для начала важно признать: СДВГ и пограничное расстройство личности (ПРЛ) имеют пугающе похожую феноменологию. Пациент с СДВГ и пациент с пограничной организацией могут жаловаться на импульсивность, эмоциональную дисрегуляцию, хроническое чувство скуки и трудности в отношениях .

Американская академия семейных врачей прямо указывает, что расстройства личности, особенно пограничное и антисоциальное, должны рассматриваться в дифференциальной диагностике СДВГ у взрослых . Схожесть настолько велика, что исследователи говорят о «трансдиагностической природе» перекрывающихся симптомов. Ключевые точки пересечения включают:

Импульсивность: в обоих случаях мы видим действия без должного обдумывания последствий.
Эмоциональная нестабильность: аффективная лабильность характерна для обеих групп пациентов.
Трудности в отношениях: и те, и другие могут испытывать проблемы в межличностной сфере, хотя нюансы этих проблем различаются.

Однако за этим фасадом сходств скрываются глубокие структурные и этиологические различия, которые и являются предметом моего психоаналитического исследования.

Эпидемиология пересечений: коморбидность как правило, а не исключение

Современные эпидемиологические исследования последних лет не просто подтверждают связь между СДВГ и ПРЛ, но и заставляют нас принципиально пересмотреть взгляд на природу этой коморбидности (сочетанности). Цифры, которые мы получаем из рецензируемых источников, впечатляют своей стабильностью и высокой степенью корреляции.

Масштаб явления: от подросткового возраста до зрелости

Если мы посмотрим на данные, полученные в разных странах и на разных клинических выборках, картина складывается единая: частота сочетания двух диагнозов колеблется в диапазоне от 18% до 34% у взрослых . Это означает, что примерно каждый третий-пятый взрослый с диагностированным СДВГ также соответствует критериям пограничного расстройства личности. В популяционных исследованиях, таких как National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, показано, что пожизненная коморбидность ПРЛ среди людей с СДВГ достигает 33,7%, тогда как в общей популяции распространенность ПРЛ оценивается всего в 5,2% . Разрыв более чем в шесть раз — это уже не случайное совпадение, а системная закономерность.

Если же смотреть со стороны пограничного расстройства, то распространенность СДВГ среди пациентов с ПРЛ оценивается в диапазоне 15–35% . Причем еще в ранних работах 1980–90-х годов исследователи выделяли так называемый «органический» подтип ПРЛ: около 25–27% пациентов с пограничным расстройством имели в анамнезе указания на синдром дефицита внимания и/или трудности в обучении .

Лонгитюдная перспектива: СДВГ как фактор риска

Наиболее убедительные данные мы получаем из проспективных лонгитюдных исследований, которые отслеживают судьбу детей с СДВГ на протяжении десятилетий. Здесь цифры становятся еще более тревожными для клинициста.

В исследовании Миллера с коллегами (Miller et al.) подростки с диагностированным в детстве (в возрасте 7–11 лет) СДВГ наблюдались на протяжении 16–26 лет. Результаты показали, что у людей с детским СДВГ вероятность развития пограничного расстройства личности во взрослом возрасте была в 13,16 раза выше, чем в контрольной группе . Причем среди тех, у кого симптомы СДВГ сохранялись и во взрослом возрасте («персистеры»), частота ПРЛ достигала 19%, тогда как среди тех, у кого симптомы ремиттировали — только 6,3% . Это важнейший клинический маркер: персистирование симптомов СДВГ во взрослом возрасте многократно увеличивает риск формирования пограничной личностной патологии.

Размышления: случайность или закономерность?

Итак, перед нами два возможных объяснения, которые не исключают, а скорее дополняют друг друга.

Первое: общая этиология.

Исследования Каролинского института с использованием методов нейровизуализации показывают, что при СДВГ и состояниях эмоциональной нестабильности (включая ПРЛ) мозг демонстрирует сходные изменения в перекрывающихся областях — в частности, речь идет об уменьшении объема и площади поверхности тканей в лобной доле и прилегающих регионах . Предраг Петрович, руководитель этого исследования, прямо говорит о «родственных состояниях», обусловленных перекрестом функционирования базовых нейрофизиологических механизмов . То есть, нейробиологическая почва для обоих расстройств может быть общей.

Второе: каузальная модель.

СДВГ выступает не просто сопутствующим заболеванием, а фактором риска, триггером, запускающим формирование пограничной организации личности . Механизм здесь может быть следующим: ребенок с СДВГ в силу своей нейробиологической уязвимости (импульсивность, эмоциональная дисрегуляция, трудности с вниманием) постоянно сталкивается с негативной обратной связью от окружения — критикой, отвержением, обвинениями в лени или неспособности. Хронический стресс, стигматизация и неуспешность формируют ранние дезадаптивные схемы («я дефектный», «меня не понимают», «я никому не нужен»), которые в пубертате кристаллизуются в полноценное пограничное расстройство личности .

Особенно важны здесь данные о времени и типе неблагоприятных событий. Современные исследования показывают, что ранний детский опыт (ранняя травма привязанности) по-разному влияет на развитие СДВГ и ПРЛ, но именно их сочетание создает максимальный риск . Тип и время неблагоприятного опыта играют дифференцированную роль в формировании симптомов каждого из расстройств, но при коморбидной форме мы видим их синергию.

Таким образом, вопрос «является ли это простым совпадением или одно создает почву для другого?» получает эмпирический ответ: скорее всего, мы имеем дело с двумя процессами, идущими параллельно.

С одной стороны, существует общая нейробиологическая уязвимость. С другой стороны, ранний манифест СДВГ создает условия для развития пограничной патологии через механизмы хронической фрустрации, травматизации и нарушенной привязанности.

Именно поэтому, как мы увидим далее, терапия таких пациентов не может ограничиваться только симптоматической коррекцией внимания — она должна работать с личностью в целом.

Психоаналитический взгляд: от симптома к структуре

Концепция "псевдопограничного синдрома"

Дискуссия о масках и симулякрах в психиатрии не нова. Ещё в 1986 году А. Новак предложил концепцию «псевдопограничного синдрома», описав пациентов с атипичной маскированной депрессией, которые внешне проявляли симптомы пограничного расстройства, но в анамнезе имели высокий уровень социального функционирования . Сегодня мы можем говорить и об обратном феномене — когда СДВГ маскирует пограничную организацию, или когда пограничная организация имитирует СДВГ.

Эмоциональная дисрегуляция: ядро патологии

Современные психоаналитически ориентированные исследователи, такие как Питер Фонаги, подчеркивают роль ментализации и регуляции аффекта в развитии личности. СДВГ, являясь нейробиологическим расстройством развития, изначально нарушает способность ребенка к регуляции внимания и импульсов. Это, в свою очередь, создает предпосылки для нарушения развития ментализации — способности понимать психические состояния свои и других .

Ребенок с СДВГ:

В силу нейробиологии хуже считывает социальные сигналы.
Часто получает негативную обратную связь от окружения («ты невнимательный», «ты мешаешь», «ты слишком активный»).
Испытывает трудности с выдерживанием фрустрации.

Хроническое воздействие этих факторов может нарушить процесс интеграции Я, что является фактором риска для формирования пограничной организации личности в позднем подростковом и взрослом возрасте . Исследования подтверждают, что СДВГ в детстве и эмоциональная дисрегуляция являются факторами риска развития расстройств личности, особенно ПРЛ .

Травма развития vs. Нейробиология

Ключевое различие, которое должен исследовать психоаналитик, лежит в этиологии страданий.

СДВГ имеет преимущественно нейробиологическую, генетически обусловленную природу. Это расстройство нейроразвития. Исполнительные функции (память, планирование, контроль импульсов) страдают изначально.
Пограничная организация (в психоаналитическом смысле Отто Кернберга) коренится в нарушениях ранних объектных отношений, интеграции «хороших» и «плохих» аспектов себя и других, и часто (но не всегда) связана с ранней травмой или нарушениями привязанности.

Однако современные исследования стирают и эту границу. Влиятельный обзор, опубликованный в Springer, рассматривает связь между атипичным нейроразвитием (включая СДВГ) и пограничным расстройством личности, подчеркивая, что у большинства женщин с нелеченным СДВГ первичные жалобы касаются тревоги, депрессии, дисрегуляции настроения и нестабильных отношений — то есть классической пограничной симптоматики .

Психотическая тревога или сенсорная перегрузка?

Здесь мы подходим к самому тонкому месту дифференциальной диагностики в кабинете. Когда пациент с предполагаемым СДВГ говорит о «невыносимом напряжении» в отношениях — что это? Страх покинутости, характерный для пограничной организации, или сенсорная и эмоциональная перегрузка, свойственная нейроотличию?

Исследователи предлагают обращать внимание на контекст:

При СДВГ эмоциональные вспышки чаще возникают в ответ на фрустрацию, связанную с задачами, вниманием, ощущением «меня не слышат» или когнитивным истощением.
При ПРЛ триггером почти всегда являются интерперсональные отношения, реальное или воображаемое покидание, нестабильность образа Я.

Клинические иллюстрации: СДВГ под маской пограничности

Представим пациентку, 28 лет, которая жалуется на «американские горки» в отношениях, импульсивные траты, периодические суицидальные мысли и неспособность удержаться на работе. На первый взгляд — классическая картина пограничного расстройства. Однако при тщательном сборе анамнеза выясняется:

С детства ей ставили «дисграфию и дислексию» .
Она всегда была «мечтательной» и «не от мира сего».
Сензитивность к шуму и свету.
Её «эмоциональная неустойчивость» — это на самом деле фрустрация от того, что она не может структурировать своё время и пространство, и стыд за свою «некомпетентность».

В этом случае мы имеем дело с синдромом дефицита внимания, который привел к формированию пограничных защит (расщепление, проективная идентификация) вторично, как способ совладания с хронической неуспешностью и непониманием со стороны других. Это не пограничная структура характера в классическом смысле Кернберга, а, если можно так выразиться, «приобретенная пограничная феноменология».

Диагностические ориентиры для аналитика

Чем же руководствоваться в кабинете, чтобы не спутать нейроразвитие и организацию личности?

Анамнез. Симптомы СДВГ всегда проявляются в детстве (до 12 лет), даже если они были компенсированы . ПРЛ обычно все же кристаллизуется в позднем подростковом возрасте. Если пациент сообщает, что в школе у него были трудности с вниманием и поведением, а проблемы в отношениях начались позже — это аргумент в пользу первичности СДВГ.
Качество объектных отношений. При чистом СДВГ отношения могут страдать из-за забывчивости, невнимательности, импульсивных высказываний. При ПРЛ страдания в отношениях носят более экзистенциальный, аффективно заряженный характер, связанный с фантазиями о покинутости.
Реакция на интерпретацию. Психоаналитическая ситуация — лучший диагностический инструмент. Пациент с СДВГ может «отключаться» от интерпретаций из-за утомления внимания, но способен их удерживать и интегрировать при повторении. Пациент с пограничной организацией может реагировать на интерпретацию расщеплением, обесцениванием или идеализацией аналитика.

Терапевтические стратегии: лечить личность или помогать мозгу?

Вопрос терапии напрямую вытекает из диагностической гипотезы. Согласно современному консенсусу, при коморбидности СДВГ и ПРЛ лечение должно быть поэтапным и комплексным.

Если мы подозреваем, что СДВГ является «маской» или фактором, усугубляющим пограничную патологию:

Стабилизация. В некоторых случаях назначение психостимуляторов или атомоксетина может снизить уровень импульсивности и эмоциональной дисрегуляции настолько, что пациент впервые обретает способность к ментализации .
Психотерапия. После снижения «нейробиологического шума» психоаналитическая психотерапия или терапия, основанная на ментализации (MBT), становится эффективной. Исследования показывают, что даже принципы диалектической поведенческой терапии (DBT), изначально созданной для ПРЛ, могут быть успешны при лечении СДВГ у взрослых в качестве дополнения к медикаментам .

Почему симптоматической помощи может оказаться недостаточно

Если мы принимаем обоснованный выше тезис о том, что за маской СДВГ может скрываться пограничная организация личности (или сформировавшийся вторично пограничный паттерн), то логика терапии неизбежно должна менятся. Конечно, базовые рекомендации — режим, физическая активность, психообразование и развитие навыков планирования — остаются важной опорой.

Более того, крупнейший мета-анализ 2025 года подтверждает, что медикаментозная терапия и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) имеют надежную доказательную базу при работе с СДВГ. Однако для той сложной группы пациентов, о которой мы говорим, этого часто оказывается катастрофически недостаточно.

Почему? Потому что КПТ при СДВГ, как правило, фокусируется на «верхнем этаже» — на коррекции мыслей, убеждений и поведения, на тренировке исполнительных функций. Но если фундамент личности (структура Я, механизмы защиты, характер отношений с другими) имеет пограничную организацию, то любые «поведенческие надстройки» будут рушиться под напором мощных аффектов и неосознаваемых паттернов.

Пациент может знать все техники тайм-менеджмента, но в момент сепарационной тревоги или страха быть покинутым его «сносит» в импульсивный поступок или диссоциацию.

Терапия, центрированная на личности: работа с ядром, а не с симптомом

Именно здесь на сцену выходят методы, которые работают не просто с симптомом, а со структурой личности и её генезисом. Речь идет о психоаналитической психотерапии, терапии, фокусированной на переносе (ТФП) Отто Кернберга, и схема-терапии Джеффри Янга.

Для детей и их родителей (а также для взрослых, реконструирующих свой детский опыт) эти подходы критически важны по нескольким причинам.

1. Коррекция раннего опыта и работа со схемами
Доктор Озгур Ялчин в своем докладе на конференции по схема-терапии подчеркивает ключевую идею: нейроотличные дети (с СДВГ или РАС) значительно чаще сталкиваются с комплексной травмой и нарушениями привязанности . Их базовые эмоциональные потребности (в безопасности, принятии, автономии) фрустрируются не из-за «плохих» родителей, а из-за несовпадения темпов и способов восприятия мира. Ребенок с СДВГ гиперчувствителен к критике, но из-за своей невнимательности постоянно её провоцирует. Это создает порочный круг.

Схема-терапия предлагает работать именно с этим кругом — с так называемыми «ранними дезадаптивными схемами». Это глубинные убеждения о себе и мире, сформированные в детстве («Я дефектный», «Меня отвергнут», «Я ни на что не способен»). У детей с СДВГ и пограничными чертами такие схемы укореняются очень рано и становятся призмой, через которую преломляется весь жизненный опыт .

2. Семья как терапевтическая система
Как справедливо отмечают специалисты, в терапии детей с СДВГ «больше внимания психолога направлено на родителей» . Но когда мы подозреваем пограничную организацию, речь идет не просто об обучении родителей навыкам «исполнительного управленца». Речь идет о глубинной проработке их собственных реакций.

Профессор Леонид Чутко подчеркивает важный психологический механизм: у детей с СДВГ формируется «состояние хронической неуспешности» из-за негативной обратной связи от учителей и родителей . Родители, в свою очередь, часто сами находятся в состоянии фрустрации и истощения. Их собственная тревога, как базальная, так и реактивная, может усиливать симптомы ребенка .

Психоаналитически ориентированная работа с семьей позволяет:

Контейнировать родительскую тревогу, чтобы она не усиливала тревогу ребенка.
Помочь родителям сепарировать свои собственные нарциссические травмы от реальных трудностей ребенка.
Создать пространство для рефлексии, где поведение ребенка перестает восприниматься как «злая воля» или «леность», а понимается как коммуникация его болезненного состояния.

Исследования показывают, что даже краткосрочные психосоциальные интервенции, включающие тренинг родительских навыков, могут снижать не только симптомы СДВГ, но и пограничные черты у детей с СДВГ, улучшая при этом функционирование самих родителей. Что уж говорить о долгосрочной глубинной терапии.

3. Формирование ментализации и работа с переносом

Ключевой дефицит при пограничной организации — это недостаток ментализации, то есть способности понимать свои и чужие психические состояния. СДВГ, будучи расстройством нейроразвития, изначально нарушает процессы регуляции внимания и импульсов, что бьет по способности к ментализации .

Психоаналитическая терапия и ТФП создают уникальные условия, где эта способность может быть сформирована «здесь и сейчас» — в отношениях с терапевтом. Пациент (ребенок или взрослый) неизбежно проигрывает в кабинете свои паттерны отношений: идеализацию сменяет обесценивание, страх поглощения сменяется страхом покинутости.

Интерпретация этих паттернов в безопасной обстановке позволяет:

Интегрировать расщепленные «хорошие» и «плохие» части себя и другого.
Научиться выдерживать амбивалентность чувств без импульсивных действий.
Понять, как нейробиологическая уязвимость (СДВГ) переплелась с историей отношений и привела к сегодняшним страданиям.

Для взрослого пациента это шанс не просто «наладить тайминг», а впервые в жизни построить стабильные, доверительные отношения. Для ребенка — получить опыт того, что его понимают, а не только «организовывают» и «направляют».

Интегративный подход как золотой стандарт

Современная клиническая практика склоняется к тому, что для пациентов со сложной коморбидностью СДВГ и пограничной организации необходим интегративный подход .

Фармакотерапия (там, где она возможна и показана) может снизить «нейробиологический шум», сделав пациента доступным для психотерапии .
Глубинная психотерапия (психоаналитическая, ТФП, схема-терапия) работает со структурой личности, исцеляя травмы привязанности и модифицируя жесткие защиты.
Поддержка семьи и работа с родителями создает устойчивую среду, в которой изменения, произошедшие в кабинете, могут закрепиться в реальной жизни.

Вывод здесь однозначен: когда мы имеем дело с возможной маской пограничной организации, простой «тренинг навыков» подобен попытке лечить перитонит обезболивающим. Симптом уйдет (или временно притупится), но причина останется. Только терапия, работающая с личностью — с её структурой, историей и бессознательными паттернами — способна дать этим детям и взрослым шанс на подлинную, а не «скомпенсированную» жизнь.

Заключение: за маской всегда есть лицо

Итак, является ли СДВГ маской пограничной организации личности? Ответ, как это часто бывает в вопросах человеческой психики, лежит в плоскости «и/и», а не «или/или».

В одних случаях мы имеем дело с пограничной личностной организацией, где симптомы дефицита внимания являются вторичными, служащими защите от аффективной перегрузки. В других случаях мы видим человека с нейроотличием (СДВГ), чей травматический опыт взаимодействия с миром привел к формированию пограничных черт. И наконец, высока вероятность истинной коморбидности, где нейробиология и психология сплетены в тугой узел.

Задача психотерапевта/психолога/психиатра и родителя (!) — не удовлетвориться ярлыком, будь то «СДВГ» или «ПРЛ», а увидеть уникальную историю страдания, развернутую в отношениях ребенка с терапевтом. И в этом нам помогают не только классические концепции Кернберга и Фонаги, но и открытость данным современной нейронауки. Только так мы сможем разглядеть за маской симптомов подлинное лицо субъекта.